Brote de hepatitis A en Chile

En la primera mitad de este año 2017 se ha producido un brote de hepatitis A en Chile, con incidencias que en algunas regiones sobrepasan por 10 veces la del año pasado a esta misma fecha. Probablemente en este brote la transmisión de este virus por vía sexual ha jugado un papel importante.

Es clave que las personas que tienen conductas de riesgo sexual prevengan la hepatitis mediante modificación de conductas tendientes a prácticas sexuales más seguras y recibiendo la vacuna de hepatitis A y B.

Resultados del tratamiento de la hepatitis C con ezetimibe

La infección por virus de hepatitis C (VHC) afecta a cerca de 80.000 personas en Chile, donde es una de las principales causas de trasplante hepático. A pesar de que los tratamientos para esta infección han mejorado en forma muy importante en los últimos 5 años con los antivirales de acción directa (AAD), todavía las nuevas terapias tienen problemas: en algunos casos toxicidad, resistencia y en especial un precio tan alto que constituye una barrera para su uso en forma masiva. Por esta razón se requiere explora otras aproximaciones.

En este proyecto se propone que el uso de un medicamento ya aprobado para el tratamiento de la hipercolesterolemia -el ezetimibe- podría tener un efecto antiviral al bloquear el transportador de colesterol llamado NPC1L1. Este transportador se ha descrito que no sólo sirve para el transporte de colesterol a la célula hepática, sino que también constituye un factor de entrada para el virus (receptor). Los estudios in vitro han mostrado que el uso de ezetimibe puede retrasar o disminuir la infección de las células por el virus C.

El objetivo de nuestro estudio fue demostrar el efecto antiviral de ezetimibe en dos grupos de pacientes infectados por VHC: Pacientes con infección crónica estable y pacientes infectados que van a ser sometidos a un trasplante hepático. Adicionalmente quisimos determinar si ciertas variantes genéticas de la proteína NPC1L1 afectaban la respuesta al tratamiento. En el primer estudio se administró ezetimibe en dosis de 20 mg al día por 12 semanas, estudiándose la respuesta al tratamiento en términos de efecto en el perfil lipídico, cuantificación de RNA viral en plasma, bilis y deposiciones antes, durante y después del tratamiento. Se determinó que existe una disminución muy leve de la carga viral en el plasma, pero no en bilis ni en deposiciones, sin lograrse negativizar la carga viral. Se estudó asimismo si era posible detectar otro componente del virus, la proteína core, la que se detecta en plasma, pero no en bilis ni deposiciones con los métodos empleados.

En el segundo estudio de los pacientes que van a ser sometidos a trasplante, se utilizó una dosis de 10 mg/d de ezetimibe, demostrándose que el medicamento es bien tolerado. Su administración se asoció a una disminución de la concentración de RNA viral en plasma, pero no se logró prevenir la re-infección del injerto, volviendo los pacientes a su carga viral basal luego de unas semanas. Las variaciones genéticas de la proteína NPC1L1 no permitieron explicar las diferencias en la respuesta a la terapia.

Los resultados de estos estudios son relevantes, ya que, si bien el efecto del ezetimibe es modesto y no permite el tratamiento/erradicación viral usado como monoterapia, permite predecir que su uso combinado con AAD podría mostrar un efecto sinérgico, tal como lo tuene la ribavirina al combinarse con interferón. Su uso de esta forma tiene el potencial de disminuir en forma considerable el costo de la terapia antiviral, disminuyendo el potencial de resistencia a los antivirales y finalmente permitiendo que la terapia llegue a una mayor proporción de los pacientes infectados.

Hígado graso

El término hígado graso se refiere a una enfermedad del hígado caracterizada por acumulación de ácidos grasos y triglicéridos en las células hepáticas (hepatocitos). El alcohol es una causa frecuente de hígado graso, y es un factor que siempre debe considerarse en un paciente con hígado graso. En este artículo nos referiremos a la esteatosis hepática no asociada al consumo de alcohol. La acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a inflamación hepática, con la posibilidad de desarrollar fibrosis y finalmente terminar en el daño hepático crónico (o cirrosis).

Higado graso
La obesidad y el sobrepeso son las causas más importantes de hígado graso.

Nomenclatura

El hígado graso se conoce de varias formas:

  • Hígado graso: Término general. Cuando no es por alcohol es conocida como hígado graso no alcohólico, en inglés NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease).
  • Esteatosis hepática: Acumulación de grasa en el hígado, sinónimo de hígado graso.
  • Esteatohepatitis no alcohólica: Cuando la acumulación de grasa en el hígado también es acompañada por un proceso inflamatorio. En inglés se conoce como NASH (non-alcoholic steatohepatitis).
  • Esteatohepatitis metabólica: También se ha propuesto llamar a esta enfermedad esteatohepatitis metabólica (metabolic steatohepatitis; MESH).

Causas

Un paso crítico en el tratamiento del hígado graso es un cambio en los hábitos de alimentación, reduciendo las comidas calóricas y los excesos de grasa. La causa de la acumulación de grasa en el hígado no se conocen con certeza, pero hay algunos mecanismos que han demostrado ser muy importantes en el desarrollo de la enfermedad:

  • Resistencia a la insulina.
  • El estrés oxidativo.
  • Liberación de citokinas.

Epidemiología

El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad está asociada con los siguientes factores de riesgo:

  • Obesidad y sobrepeso.
  • Sedentarismo.
  • Diabetes.
  • Hipercolesterolemia.
  • Hipertrigiceridemia.

Sin embargo, cada vez es más común encontrar personas con hígado graso sin estos factores de riesgo. No todas las personas con hígado graso desarrollan complicaciones o daño hepático crónico.

En Chile, un estudio realizado por el Departamento de Gastroenterología de la Universidad Católica de Chile muestra que la prevalencia de hígado graso en la población general de Santiago es del 23%.

Características clínicas

El hígado graso es habitualmente asintomático, y se descubre sólo después de una ecografía (o ultrasonido) abdominal que muestra el hígado con aumento de ecogenicidad (“brillante”). La otra manera de llegar al diagnóstico es a través del hallazgo de aminotransferasas (transaminasas) elevadas en un análisis de sangre rutinario o por cualquier otra razón. Algunas personas se quejan de dolor leve a moderado abdominal en el hipocondrio derecho (la zona donde se encuentra el hígado). Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes desarrollan síntomas de insuficiencia hepática con elevación de bilirrubina o síntomas como ascitis o encefalopatía hepática.

higado graso
Una parte fundamental del tratamiento consiste en un cambio de hábitos alimenticios, dejando comidas calóricas y exceso de grasas

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de hígado graso se basa en los hallazgos de la biopsia hepática. Esta muestra acumulación de grasa en los hepatocitos, y también puede haber diversos grados de inflamación y fibrosis.

Aunque la biopsia hepática es el único examen que certifica el diagnóstico y es un procedimiento de bajo riesgo, no todas las personas con sospecha de hígado graso son sometidas a este procedimiento. Es común hacer el diagnóstico presuntivo de hígado graso en alguien con imágenes sugerentes (ecografía, tomografía computada o resonancia magnética). La biopsia hepática es, sin embargo, la única prueba que distingue entre “esteatosis simple” (acumulación de grasa) y “esteatohepatitis “(grasa asociada a inflamación y fibrosis).

Algunas personas con hígado graso tienen adicionalmente elevación de las transaminasas o aminotransferasas en la sangre (SGOT y SGPT, también conocidas como ALT y AST). En estos casos es importante descartar otras causas de inflamación hepática, como la infección por virus de hepatitis B y hepatitis C, la hemocromatosis y la hepatitis autoinmune, entre otros.

Pronóstico y consecuencias

La mayoría de las personas con hígado graso no desarrollará una enfermedad con consecuencias graves. Aproximadamente el 20% de los sujetos puede tener algún grado de fibrosis hepática en la biopsia, que puede progresar a etapas más avanzadas de la enfermedad, como cirrosis y cáncer hepático. El hígado graso es probablemente la causa más común de cirrosis criptogénica (cirrosis, sin causa aparente).

Tratamiento

El tratamiento del hígado graso consiste fundamentalmente en la normalización del peso y aumentar la actividad física. La obesidad y el sobrepeso, principales factores de riesgo son modificables mediante cambios en el estilo de vida. Otras recomendaciones incluyen evitar el alcohol y los medicamentos innecesarios.

En los pacientes que se encuentran en etapas más avanzadas de la enfermedad (inflamación o fibrosis hepática importante), algunos medicamentos pueden ayudar, como antioxidantes (vitamina E) o agentes sensibilizadores a la insulina. El uso de pioglitazona, que ha demostrado beneficios normalizando las aminotransferasas y la histología hepática, sigue siendo algo controversial.

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