Hepatitis significa inflamación del hígado. Hay muchas causas por las que el hígado puede presentar inflamación, como por ejemplo infecciones por virus de hepatitis, acumulación de grasa, ciertos medicamentos, exceso de hierro o cobre, entre otros. Un grupo de enfermedades del hígado se asocia a una activación descontrolada del sistema inmune (las defensas del organismo), que deja de reconocer los órganos y tejidos como propios y produce daño a uno o varios órganos.
Dentro de las enfermedades de tipo autoinmune del hígado se encuentran:
- Hepatitis autoinmune.
- Cirrosis biliar primaria.
- Colangitis esclerosante.
- Síndromes de sobreposición.
En este artículo nos referiremos en forma particular a la hepatitis autoinmune.
Causas
La causa de la hepatitis autoinmune no se conoce, sin embargo, se sabe que existe una cierta predisposición genética para desarrollar esta enfermedad, al igual que ocurre con otras enfermedades de tipo autoinmune. En ocasiones es posible identificar un factor gatillante de tipo infeccioso que inicia el proceso inflamatorio hepático y que puede persistir incluso después de eliminada la infección, como ocurre ocasionalmente con la infección por virus de hepatitis A. Ciertos medicamentos como la nitrofurantoína y la minociclina pueden gatillar una hepatitis autoinmune.
Características clínicas
La hepatitis autoinmune afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes, pero puede verse a toda edad. Los síntomas son variables, ya que la enfermedad tiene un curso fluctuante. No es raro que la enfermedad se diagnostique por alteraciones de laboratorio en personas que no presentan síntomas. Pueden existir síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. Algunos pacientes pueden presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con ictericia importante, disminución de la protrombina y encefalopatía. Cuando la enfermedad está más avanzada, los enfermos pueden presentar los síntomas propios de la cirrosis: ictericia, coluria, ascitis, encefalopatía y hemorragia variceal.
Algunos pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad, particularmente enfermedades autoinmunes de otros órganos como tiroiditis, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunológica, diabetes mellitus y síndrome autoinmune poliglandular.
La hepatitis autoinmune se clasifica en:
- Tipo 1: Es la forma más frecuente y puede verse a cualquier edad. Habitualmente se presenta con anticuerpos anti-nucleares (ANA) o anti-músculo liso (ASMA).
- Tipo 2: Se presenta en niños y adolescentes. Su marcador más característico es la presencia de anticuerpos anti-microsomales de hígado-riñón (LKM-1).
Diagnóstico
No existe una manifestación clínica o examen de laboratorio aislado que permita diagnosticar con certeza esta enfermedad, y se emplea una combinación de criterios clínicos, de laboratorio e histológicos.
Los hallazgos de laboratorio incluyen elevaciones variables de las transaminasas (SGOT/AST y SGPT/ALT) con valores normales o mínimamente elevados de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT). Puede haber elevación de la bilirrubina, disminución de la albúmina y prolongación del tiempo de protrombina. Característicamente los niveles de inmunoglobulina G (IgG) están elevados. Como parte de la evaluación, los marcadores serológicos para hepatitis virales son negativos.
La mayoría de los pacientes presenta algún autoanticuerpo. Los más frecuentes son:
- ANA: Anticuerpos anti-nucleares (anti-nuclear antibodies).
- ASMA: Anticuerpos anti-músculo liso (anti-smooth muscle antibodies).
- ALKM-1: Anticuerpos anti-microsomales de hígado riñón (anti-liver kidney microsomal antibodies).
- Otros anticuerpos: Anti-asialoglicoproteína (ASGP), anti-actina (AAA), anti-antígeno soluble hepático (SLA), anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA).
La histología obtenida en la biopsia hepática es uno de los principales elementos del diagnóstico, siendo los hallazgos característicos la hepatitis de interfase y la presencia de inflamación con células plasmáticas.
El diagnóstico requiere que se excluyan otras causas de enfermedad hepática como hepatitis virales, consumo excesivo de alcohol o exposición a medicamentos hepatotóxicos. Se han desarrollado criterios diagnósticos que permiten obtener un puntaje y clasificar en hepatitis autoinmune probable o definitiva. La respuesta a tratamiento es un criterio importante del diagnóstico.
Tratamiento
No todos los pacientes con hepatitis autoinmune requieren tratamiento. Se aceptan ciertos criterios para comenzar el tratamiento:
- Transaminasas sobre 10 veces el valor máximo normal.
- Transaminasas sobre 5 veces el valor máximo normal en presencia de gammaglobulinas (o IgG) sobre 2 veces valor máximo normal.
- Necrosis en puente en la biopsia hepática.
- Dentro de las indicaciones relativas están la presencia de síntomas (fatiga, artralgia, ictericia) y hepatitis de interfase en la biopsia.
- La mayoría de los niños debiera recibir tratamiento al momento del diagnóstico.
El tratamiento de la hepatitis autoinmune se hace con medicamentos que disminuyen la activación de las células inmunológicas. Los medicamentos más usados son los corticoides (prednisona) y la azatioprina. Existen 2 esquemas ampliamente utilizados para iniciar el tratamiento, que se resumen en la tabla siguiente:
| Monoterapia | Tratamiento combinado | ||
| Prednisona (mg/d) | Prednisona (mg/d) | Azatioprina (mg/d) | |
| Semana 1 | 60 | 30 | 50 |
| Semana 2 | 40 | 20 | 50 |
| Semana 3 | 30 | 15 | 50 |
| Semana 4 | 30 | 15 | 50 |
| Mantención hasta obtener respuesta | 20 | 10 | 50 |
| Razón para preferencia | Citopenia Embarazo Cáncer |
Mujer postmenopáusica Osteoporosis Diabetes Acné Inestabilidad emocional Hipertensión |
|
Los medicamentos utilizados pueden tener efectos adversos. Los corticoides pueden producir cambios en la forma de la cara, aumento del apetito y aparición de acné, además de aumentar la posibilidad de osteoporosis, diabetes e hipertensión. La azatioprina es bien tolerada por lo general, pero se asocia a neutropenia dependiendo de la dosis, además del riesgo de pancreatitis y hepatotoxicidad. El tratamiento debe ser supervisado de cerca por un hepatólogo con experiencia en el manejo de estas enfermedades.
Pronóstico
La hepatitis autoinmune no tratada puede tener un curso progresivo y llevar a la cirrosis hepática. Afortunadamente, el tratamiento adecuado puede evitar que esto ocurra en la mayoría de los pacientes. Incluso en pacientes que debutan con cirrosis, el tratamiento puede llevar a reducción de la fibrosis y reversión de la cirrosis hepática en algunos casos. En los pacientes en que la enfermedad ha avanzado hacia una cirrosis descompensada o se presentan como una hepatitis fulminante, el trasplante hepático es una buena opción, con excelente sobrevida. Si bien la enfermedad puede recurrir en un 20 a 30% de los pacientes trasplantados, habitualmente se controla bien ajustando el nivel de inmunosupresión.
