Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares. La enfermedad de asocia habitualmente a colitis ulcerosa: Hasta un 90% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen colitis ulcerosa. Menos frecuentemente puede asociarse a enfermedad de Crohn. Por otro lado, la prevalencia de colangitis esclerosante en pacientes con colitis ulcerosa es de aproximadamente 5%. Es una enfermedad que afecta predominantemente a hombres (sólo un 30% de los afectados son mujeres).
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Manifestaciones clínicas
La colangitis esclerosante primaria frecuentemente es asintomática en las etapas iniciales de la enfermedad. Puede sospecharse frente al hallazgo de alteraciones de las enzimas hepáticas en pacientes con colitis ulcerosa, particularmente elevaciones de las fosfatasas alcalinas. El prurito y fatigabilidad pueden ser síntomas de presentación en algunos casos. Un 10 a 15% de los pacientes debutan con fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho, lo que se explica por episodios de colangitis recurrente.
Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio muestran un patrón colestásico de alteración de las pruebas hepáticas, con elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).
Otros alteraciones de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo, con patrón perinuclear (p-ANCA), que ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes, elevaciones de IgM (50%), hipergamaglobulinemia (30%) y elevación de cobre urinario con ceruloplasmina baja (hallazgo común en enfermedades colestásicas).
Imágenes
El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria se realiza con la demostración de las alteraciones típicas del árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas (estrecheces) y dilataciones multifocales. El diagnóstico de elección hasta hace algunos años era realizado a través de una colangiografía retrógrada endoscópica, pero actualmente la colangiografía por resonancia magnética (colangioresonancia) prácticamente ha reemplazado a la colangiografía retrógrada. Esta última se reserva para casos de duda diagnóstica y para cuando se planifica una intervención sobre la vía biliar.
En el diagnóstico diferencial de la colangitis esclerosante primaria se debe considerar las colangitis bacterianas crónicas, isquemia de la vía biliar, colangitis infecciosas (colangiopatía asociada a SIDA) y la pancreato-colangitis esclerosante (también llamada pancreatitis autoinmune).
Biopsia hepática
La histología obtenida mediante una biopsia hepática puede apoyar el diagnóstico, pero no es necesaria para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos, sin embargo contribuye a establecer la etapa de la enfermedad y pronóstico. El hallazgo histológico característico es la presencia de tejido fibroso dispuesto en forma concéntrica alrededor de los conductillos biliares (lesión en “piel de cebolla”). El resto de las lesiones es similar a las de la cirrosis biliar primaria. La fibrosis se etapifica habitualmente en 4 estadíos:
- Etapa I: Infiltrado mononuclear en la tríada portal. Puede haber necrosis en sacabocado (hepatitis de interfase).
- Etapa II: Expansión de la fibrosis más allá de la tríada portal, con extensión al parénquima hepático adyacente.
- Etapa III: Fibrosis en puente.
- Etapa IV: Cirrosis.
Complicaciones de la colangitis esclerosante primaria
Colestasia
Dentro de las manifestaciones de la colestasia asociada a la colangitis esclerosante primaria se debe mencionar:
- Prurito: Ver manejo del prurito.
- Esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles: La disminución en la secreción de ácidos biliares hacia el intestino interfiere en la absorción de vitaminas liposolubles. Si bien la diarrea y esteatorrea franca son infrecuentes, la deficiencia de vitamina A, D, E y K son relativamente frecuentes. Dentro del diagnóstico diferencial de la diarrea están algunas condiciones que son más frecuentes en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, como la pancreatitis crónica y la enfermedad celíaca.
- Osteoporosis: La colangitis esclerosante, al igual que la cirrosis biliar primaria, se asocia frecuentemente a osteoporosis. La causa de la osteoporosis no está completamente clara, ya que el déficit de vitamina D produce osteomalacia en lugar de osteoporosis. Los pacientes con colangitis esclerosante tienen un mayor riesgo de fracturas, particularmente los pacientes que han sido sometidos a un trasplante hepático.
Estenosis biliares dominantes
Algunos pacientes desarrollan estenosis de los conductos hepáticos, presentándose con ictericia obstructiva. En estos casos el diagnóstico diferencial con colangiocarcinoma es muy difícil. Estas estenosis pueden manejarse exitosamente con tratamientos endoscópicos (ERCP, colangiopancreatografía retrógada endoscópica). Lo ideal es el uso de dilatación con balón y se intenta evitar el uso de prótesis (stents).
Colangitis y litiasis
Los pacientes con colangitis esclerosante tienen mayor prevalencia de cálculos biliares, que pueden ser de colesterol o pigmentarios. La colangitis es una complicación que en algunos casos es inducida por manipulación de la vía biliar, por ejemplo después de una colangiografía retrógrada o biopsia hepática. Episodios repetidos de colangitis bacteriana son una de las indicaciones de trasplante hepático.
Colangiocarcinoma
El riesgo de desarrollar colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria es de 1,5% anual. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo mayor. El diagnóstico de colangiocarcinoma es muy difícil en pacientes con colangitis esclerosante, y debe sospecharse si hay baja de peso inexplicada o ante cualquier estenosis dominante de la vía biliar. Dentro de las herramientas que pueden ayudar a establecer el diagnóstico están los marcadores tumorales séricos como CA 19-9 (mayor de 129 U/mL) y CEA, las imágenes como la resonancia magnética y posiblemente el PET-scan, y los métodos directos como la citología de cepillados de la zona sospechosa. Hay resultados alentadores usando técnicas más sofisticadas de diagnóstico como el análisis digital y la detección de antígenos mediante FISH en las muestras citológicas.
Cáncer de colon
Los pacientes con colangitis esclerosante y colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de cáncer de colon, por lo que debe realizarse vigilancia colonoscópica periódica para búsqueda de lesiones sospechosas y para el diagnóstico de displasia.
Tratamiento
Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles para la colangitis esclerosante primaria ha demostrado tener un efecto comprobado modificando la historia natural de la enfermedad.
El medicamento más usado es el ácido ursodeoxicólico, basado fundamentalmente en los beneficios de este ácido biliar en otras enfermedades colestásicas como la cirrosis biliar primaria. El uso de este medicamento en dosis de hasta 15 mg/kg ha demostrado beneficios bioquímicos (disminución de la fosfatasa alcalina [FA] y gama glutamil transpeptidasa [GGT]), pero no ha demostrado claros beneficios histológicos o en la sobrevida de los pacientes. Hay estudios prospectivos en curso usando dosis más altas (20 a 30 mg/kg). Un nuevo derivado del ácido ursodeoxicólico llamado nor-ursodeoxicólico parece promisorio en estudios pre-clínicos.
El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los casos en que la enfermedad ha avanzado. Los criterios de indicación de trasplante son similares a los de cualquier otra enfermedad hepática crónica. Una indicación adicional de trasplante hepático es la presencia de colangitis bacterianas a repetición. La solo presencia de ictericia no se considera una indicación de trasplante. Un score de la Clínica Mayo que prediga una mortalidad mayor a 80% en los siguientes 6 meses se acepta habitualmente como criterio de enlistamiento para trasplante.
Pronóstico
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad habitualmente progresiva. La mediana de sobrevida sin trasplante hepático es de 12 años. La sobrevida puede estimarse de mejor forma utilizando el score la Clínica Mayo (Mayo Clinic Risk Score), que incluye en una fórmula la edad, historia de hemorragia variceal, albúmina, bilirrubina y SGOT. La colangitis esclerosante puede recurrir luego del trasplante hepático en un 20% de los pacientes.
