Colangiocarcinoma
Los tumores que se originan en la vía biliar incluyen el colangiocarcinoma, el cáncer de vesícula biliar y el tumor de la ampolla de Vater (ampuloma). En este artículo nos referiremos exclusivamente a aquellos tumores de la vías biliares intra y extra-hepáticas sin considerar el cáncer de vesícula ni el ampuloma, que presentan características clínicas diferentes. El colangiocarcinoma es un cáncer menos frecuente que el hepatocarcinoma, pero más agresivo.
Epidemiología y factores de riesgo
El colangiocarcinoma da cuenta del 15% de los cánceres hepáticos primarios, sin embargo representa menos del 3% de todos los tumores gastrointestinales.
La edad típica de presentación es entre los 50 y 70 años, pero puede adelantarse en 20 años en personas con factores de riesgo. Los factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma incluyen los siguientes:
Colangitis esclerosante primaria
El riesgo de colangiocarcinoma aumenta en pacientes con colangitis esclerosante primaria, la cual se asocia frecuentemente a colitis ulcerosa. Entre las personas que tienen colangitis esclerosante, el hecho de fumar y el consumo de alcohol parecen ser factores de riesgo adicional para el desarrollo de colangiocarcinoma.
Alteraciones congénitas del árbol biliar
Algunas enfermedades que afectan el desarrollo de la vía biliar aumentan el riesgo de colangiocarcinoma. Entre éstas se cuenta:
- Quistes de colédoco
- Fibrosis hepática congénita
- Enfermedad de Caroli
Hepatolitiasis
La presencia de cálculos en la vía biliar intra-hepática (hepatolitiasis) es una enfermedad frecuente en Asia. Se conoce también como “colangiohepatitis oriental” y su causa no se conoce con precisión. Se ha asociado a un riesgo importante de colangiocarcinoma.
Otros factores de riesgo
Se ha descrito un riesgo aumentado de colangiocarcinoma en personas con infecciones parasitarias de la vía biliar (Clonorquis y Opistorquis, en Asia), exposición a tóxicos como el agente radiológico Thorotrast (retirado en la década de los ’60), factores genéticos como el síndrome de Lynch, enfermedades hepáticas crónicas (e.g., hepatitis B y hepatitis C), diabetes mellitus e infección por HIV (SIDA).
Clasificación anatómica
Los tumores de las vías biliares pueden clasificarse en intra-hepáticos (aproximadamente 15%), peri-hiliares (60%) y distales (25%). Un colangiocarcinoma que compromete la bifurcación del conducto hepático común se conocen también como tumor de Klatskin.
Los cánceres peri-hiliares se dividen a su vez según la clasificación de Bismuth-Corlette (ver figura):
- Tipo I: Tumores distales a la confluencia de los conductos hepáticos hepáticos derecho e izquierdo.
- Tipo II: Tumores que comprometen la confluencia.
- Tipo III: Tumores que invaden la confluencia y el conducto hepático derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).
- Tipo IV: Tumores multicéntricos o que comprometen ambos conductos hepáticos.
Diagnóstico
Los síntomas más frecuentes del colangiocarcinoma derivan de la obstrucción biliar, pudiendo manifestarse como ictericia, coluria y prurito. Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal y baja de peso. Estos síntomas son frecuentes en otros tumores hepato-biliares, en el cáncer de páncreas y en algunas condiciones benignas como la colédocolitiasis y las estenosis benignas de la vía biliar.
Los marcadores tumorales pueden ser de utilidad en el diagnóstico de este tumor. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno de cáncer CA 19-9 pueden estar elevados en pacientes con colangiocarcinoma. El uso combinado de estos dos marcadores se ha descrito como un buen criterio de sospecha de colangicarcinoma en personas con colangitis esclerosante, usando la fórmula:
CA19-9 + [CEA * 40]
Valores sobre 400 en la fórmula anterior han demostrado tener una sensibilidad de 66% y especificidad de 100% para el diagnóstico de colangiocarcinoma en sujetos con colangitis esclerosante primaria.
El uso de imágenes para evaluar la vía biliar es uno de los pilares del diagnóstico. En las lesiones intra-hepáticas, el tumor es hipovascular en la tomografía computada. La colangioresonancia ha emergido como el método más utilizado para definir la presencia y anatomía del colangiocarcinoma peri-hiliar.
La tomografía por emisión de positrones (PET scan) permite identificar al colangiocarcinoma nodular (es menos útil en las variedades infiltrativas), y su papel principal está en la detección de enfermedad diseminada debido a su sensibilidad para la detección de metástasis.
Dependiendo de la situación, se puede avanzar en el diagnóstico mediante la colangiografía endoscópica retrógrada, a veces combinada con endosonografía y biopsia o cepillado de las vías biliares. En algunos casos la etapificación final para determinar resectabilidad sólo se logra mediante laparoscopía o laparotomía exploradora.
A pesar del uso de marcadores tumorales y de técnicas de imágenes, el diagnóstico del colangiocarcinoma sigue siendo difícil en muchos casos debido a la dificultad existente en diferenciar obstrucciones benignas de malignas, particularmente en personas con colangitis esclerosante.
Tratamiento
El tratamiento ideal del colangiocarcinoma es la resección quirúrgica. Los tumores distales son los que tienen la mayor tasa de resectabilidad (91%), en cambio, los peri-hiliares son lo de menor posibilidad llegar a cirugía (56%), similar a los intra-hepáticos (60%). Es frecuente que la cirugía no obtenga márgenes libres de tumor, y la recurrencia post-operatoria más frecuente es local. La evaluación pre-operatoria y el manejo quirúrgico debe ser realizado en forma multidisciplinaria en un centro con experiencia en cirugía hepatobiliar.
Debido a la alta tasa de recurrencia post-operatoria, algunos centros utilizan radio o quimioterapia adyuvante pre o post-operatoria. Entre el 50 y 90% de los pacientes con colangiocarcinoma se presentan al momento del diagnóstico con enfermedad irresecable. El pronóstico de estos pacientes es típicamente de meses, por lo que cobra importancia el manejo de los síntomas para la mejoría de la calidad de vida. Para evitar las complicaciones de la obstrucción biliar, se puede recurrir a la descompresión biliar endoscópica con uso de prótesis (stents) biliares o descompresión quirúrgica mediante una derivación bilio-digestiva.
El uso de radioterapia (interna o externa) y el uso de quimioterapias (frecuentemente incluyendo gemcitabina en los esquemas) se han comenzado a utilizar cada vez más frecuentemente en tumores irresecables y pueden ofrecer ventajas en calidad de vida y sobrevida en algunos casos.
Una aproximación algo controvertida es el uso del trasplante hepático como posible tratamiento curativo, sin embargo, los resultados son mixtos y se considera un tratamiento experimental. El grupo de la Clínica Mayo ha comunicado buenos resultados usando protocolos muy estrictos de selección de los pacientes.
