Hepatitis C y embarazo

Introducción

La hepatitis C es una enfermedad hepática frecuentemente diagnosticada a raíz del hallazgo de elevación leve a moderada de las transaminasas en un paciente asintomático. Aproximadamente en la mitad de los pacientes es posible identificar un factor de riesgo para la transmisión de la enfermedad, siendo lo más frecuente el antecedente de transfusión de sangre antes del tamizaje obligatorio (en Chile, recién el año 1996) (1).

El virus de la hepatitis C (HCV) tiene una prevalencia estimada por la Organización Mundial de la Salud de 3%, lo que representa aproximadamente 170 millones de personas infectadas en el mundo (2-4). La infección por este virus puede manifestarse como una hepatitis aguda, frecuentemente asintomática, que puede llevar a infección crónica (definida como mayor de 6 meses) en un 70% de los infectados. Los pacientes con infección crónica habitualmente son asintomáticos por períodos prolongados de tiempo. Aproximadamente el 20% de estos sujetos desarrollará una cirrosis hepática a los 20 años de evolución (5). Los pacientes que han desarrollado cirrosis, aparte del riesgo de llegar a la insuficiencia hepática y necesidad de trasplante de hígado, tienen un riesgo significativo de desarrollar carcinoma hepatocelular. En la actualidad, la infección por HCV es la principal causa de trasplante hepático y de cáncer hepático en el mundo occidental (6, 7) y también en Chile (8), representando una causa mayor de morbi-mortalidad hepática.

En Chile la hepatitis C es una enfermedad frecuente, estimándose que en nuestro país hay 120.000 personas infectadas, con una prevalencia que aumenta con la edad (1, 9, 10). Esto explica que la prevalencia en población joven (mujeres en edad fértil) sea relativamente baja (11).

Se han descrito una serie de manifestaciones extra-hepáticas menos frecuentes de la infección por HCV, de las cuales las mejor documentadas son la crioglobulinemia mixta esencial, linfoma no-Hodkin, glomerulonefritis, síndrome de Sjögren, liquen plano y porfiria cutanea tarda (12, 13).

El HCV es un virus RNA pequeño que codifica una poliproteína de aproximadamente 3000 aminoácidos. Esta es procesada por proteasas virales y del huésped generando múltiples péptidos estructurales y no estructurales. Algunos de estas proteínas no estructurales como la polimerasa y proteasa son el foco de activa investigación dirigida al desarrollo de nuevos antivirales. El HCV tiene una alta tasa de replicación y corta vida media en el plasma, lo que explica su alta variabilidad genética. Se han descrito 6 genotipos principales, con sus respectivos genotipos y subtipos. La importancia clínica de conocer el genotipo del paciente infectado radica en que éste determina en forma importante la respuesta al tratamiento (12, 13).

Diagnóstico

Los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C frecuentemente son asintomáticos y se detectan por el hallazgo de elevación de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10 veces el valor máximo normal.

Durante el embarazo se produce frecuentemente una disminución de los niveles de transaminasas séricas en las pacientes con hepatitis C. Aproximadamente la mitad de las pacientes infectadas tienen transaminasas elevadas al inicio del embarazo, proporción que baja al 7% en el tercer trimestre (14, 15). Por lo anterior, el hecho de observar transaminasas normales durante el embarazo en una paciente con factores de riesgo para infección por virus C no descarta en absoluto la enfermedad. A pesar de esta normalización de transaminasas, algunos estudios han sugerido que el embarazo produce aumento de la actividad inflamatoria hepática en las pacientes infectadas.

El examen de elección para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos anti-hepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la práctica la enfermedad.

Los anticuerpos maternos son detectables en el recién nacido de una madre infectada, aún cuando no haya transmisión vertical del virus, por lo que en niños nacidos de madres infectadas, la serología debe realizarse no antes de los 15 meses de vida.

Una serología positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo más usado la detección del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es un examen cualitativo (RNA presente o ausente). Exámenes adicionales incluyen la determinación cuantitativa del RNA viral circulante (“carga viral”), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podría tener importancia para en la estimación del riesgo de transmisión vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer trimestre se ha observado una tendencia a la elevación de la carga viral (14). La determinación del genotipo viral tiene importancia en la planificación del tratamiento, pero no afecta el pronóstico ni la historia natural de la enfermedad.

Transmisión vertical

El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisión, cuando ocurre, es en el período perinatal. La transmisión vertical se define convencionalmente como la persistencia de anticuaerpos anti-hepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses.

Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisión vertical de la infección. Una revisión sistemática de 77 estudios, con más de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de transmisión son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el análisis se restringe a las pacientes virémicas (16).

Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisión, el más importante es la coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este factor aumenta el riesgo de transmisión a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisión vertical.

La vía del parto es un tema controvertido en la infección por hepatitis C. Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de transmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus 6%) (17), sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes estaba coinfectado por HIV. En pacientes HIV-negativas, el riesgo parece ser similar entre la vía vaginal y cesárea (18). En la práctica, se aconseja a realizar cesárea sólo por indicaciones obstétricas en estas pacientes (19).

Otros factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de transmisión del virus al recién nacido son ruptura de membranas de más de 6 horas y monitoreo fetal invasivo (20).

Tratamiento

No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendad actualmente, consistente en la combinación de peginterferon y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento (21). Tampoco existe ninguna intervención profiláctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el recién nacido que disminuya la probabilidad de transmisión.

Riesgos para el personal médico

La hepatitis C se transmite por vía parenteral. El riesgo de transmisión luego de una exposición por pinchazo con una aguja contaminada es del orden del 1.8% (comparada con un 30% en la hepatitis B). No existe tratamiento profiláctico específico inmediato ante la exposición (inmunoglobulinas o antivirales), y la recomendación es obtener serología y pruebas hepáticas basalmente en el sujeto expuesto y discutir la conducta posterior con el hepatólogo.

Pronóstico

No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales (22).

Los recién nacidos de madres infectadas que adquieren la infección habitualmente tienen un curso benigno, siendo asintomáticos, y mantienen transaminasas normales o levemente elevadas durante la infancia (23, 24). El pronóstico a largo plazo no es conocido, pero es posible que sea similar al de los niños que adquieren la infección por transfusiones tempranamente en la vida, quienes presentan enfermedad hepática en general leve luego de 20 años de infección (25).

Recomendaciones

A una paciente embarazada a la que se le detecta serología positiva para hepatitis C se aplican las siguientes recomendaciones:

1. Determinación de RNA circulante (PCR).
2. Análisis de factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, conductas de riesgo sexual, etc.), determinación del status HIV y hepatitis B, chequeo de la pareja sexual y de hijos anteriores.
3. Determinación de pruebas hepáticas y albuminemia. Es muy poco frecuente encontrar enfermedad hepática avanzada (cirrosis) en pacientes embarazadas con hepatitis C. Las transaminasas deben repetirse 6 meses después del parto.
4. Determinación de carga viral (opcional).
5. Manejo en conjunto con un hepatólogo.
6. La decisión de la vía del parto no debe ser alterada por la presencia de esta infección.
7. Se recomienda evitar monitoreo fetal invasivo y ruptura de membranas prolongada.
8. No hay indicación de suspender la lactancia materna.
9. Debe determinarse anticuerpos anti-hepatitis C en el recién nacido a los 15 meses. La determinación de RNA por PCR en 2 ocasiones (entre los 2 y 6 meses) es una alternativa para el diagnóstico más precoz de la infección en el recién nacido.

Conclusiones

La hepatitis C es una enfermedad hepática crónica causada por un virus RNA capaz de transmitirse por vía vertical al recién nacido en aproximadamente el 5% de las embarazadas infectadas. Esta infección no afecta en forma significativa el curso del embarazo ni el pronóstico del recién nacido. No hay tratamiento antiviral específico durante el embarazo. No hay evidencias de que la vía del parto o la ausencia de lactancia disminuyan este riesgo. El pronóstico del recién nacido infectado es favorable.

Referencias

1. Soza A, Arrese M, González R, Alvarez M, Pérez RM, Cortés P, Patillo A, Riquelme A, Glasinovic JC. Clinical and epidemiological features of 147 Chilean patients with chronic hepatitis C. Ann Hepatol. 2004;3:146-51. Pubmed | PDF
2. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat 1999;6:35-47.
3. Hepatitis C – Global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 1999;74:425-7.
4. Brown RS, Jr., Gaglio PJ. Scope of worldwide hepatitis C problem. Liver Transpl 2003;9:S10-3.
5. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002;36:S35-46.
6. Rakela J, Vargas HE. Hepatitis C: magnitude of the problem. Liver Transpl 2002;8:S3-6.
7. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States. Hepatology 2002;36:S74-83.
8. Buckel E, Uribe M, Ferrario M, Godoy J, Cheng S, Brahm J, Segovia R, Silva G, Ceresa S, Hunter B, Alegría S, Santander MT, Calabran L, Herzog C. Resultados en 165 trasplantes hepáticos consecutivos. La mayor experiencia en Chile. Gastroenterol Hepatol 2002;25(Supl 2):37.
9. González R, Soza A, Hernández V, Pérez RM, Alvarez M, Morales A, Arrellano M, Riquelme A, Viviani P, Covarrubias C, Arrese M, Miquel JF, Nervi F. Incidence and prevalence of hepatitis C virus infection in Chile. Ann Hepatol. 2005;4:127-30. Pubmed | PDF
10. Ministerio de Salud. Chile. Situación de la Hepatitis B, D y C en Chile, 1997.http://epi.minsal.cl/epi/html/public/hepat/situacionhepatitisbc.htm 1997.
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23. Bortolotti F, Resti M, Giacchino R, Azzari C, Gussetti N, Crivellaro C, Barbera C, Mannelli F, Zancan L, Bertolini A. Hepatitis C virus infection and related liver disease in children of mothers with antibodies to the virus. J Pediatr 1997;130:990-3.
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25. Vogt M, Lang T, Frosner G, Klingler C, Sendl AF, Zeller A, Wiebecke B, Langer B, Meisner H, Hess J. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening. N Engl J Med 1999;341:866-70.