Co-infección de hepatitis C con HIV
Las mayores expectativas de vida de los pacientes infectados con virus de inmnodeficiencia adquirida (HIV), evidentes desde que se comenzaron a utilizar terapias altamente efectivas contra esta infección, han dejado al descubierto la importancia de las infecciones virales por hepatitis B y hepatitis C, al convertirse en la actualidad en una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en estos pacientes. Al igual que lo que ocurre con HBV, la coinfección de HIV con HCV es frecuente. Se estima que un 30% de los pacientes portadores de HIV están crónicamente infectados con HCV, sin embargo esto varía según las rutas de infección predominante y se han reportado prevalencias que fluctúan del 3 al 70%.
La infección por HIV modifica la historia natural de la hepatitis C. La probabilidad de contagio por vía sexual y la transmisión vertical son mayores. La posibilidad de cronicidad de la infección luego de una infección aguda es más alta y la evolución hacia formas más avanzadas de fibrosis y cirrosis también se acelera en pacientes co-infectados. Los factores que se asocian a una progresión acelerada de la fibrosis en pacientes co-infectados son: Recuento de CD4 menor a 200, mayor edad y consumo de alcohol.
Los efectos de la infección por HCV sobre la historia natural de la infección por HIV son menos claros y los reportes son conflictivos.
Diagnóstico
La detección de anticuerpos por ELISA de primera y segunda generación tiene una sensibilidad disminuida en pacientes co-infectados con HIV. Sin embargo, el uso de ELISA de tercera generación tiene una sensibilidad mayor de 99% incluso en pacientes con CD4 menores de 200 células/mm3. Está descrito el fenómeno de sero-reversión de algunos pacientes (pérdida de anticuerpos) durante la infección, por lo que en casos en que se sospeche fuertemente la infección, puede ser necesaria la detección de RNA circulante mediante reacción de polimerasa en cadena (RT-PCR) en casos muy seleccionados aunque no tengan anticuerpos detectables.
Evaluación inicial
En cualquier paciente portador de HIV co-infectado con HCV se debe obtener una historia detallada de síntomas sugerentes de descompensaciones hepáticas, historia de consumo de alcohol, evaluación del hemograma, recuento de CD4, RNA de HIV, pruebas hepáticas completas, carga viral y genotipo de HCV.
La biopsia hepática es el procedimiento que entrega la información más completa respecto del estado de la infección y sus consecuencias en el paciente. La información obtenida permite detectar pacientes con fibrosis leve o sin fibrosis hepática, que podrían observarse sin tratamiento. La necesidad de la biopsia hepática es discutida por algunos debido a que en ciertos casos como pacientes infectados con genotipos 2 y 3 puede no cambiar el manejo. Además algunos reportes de aumento del riesgo de sangrado por biopsia hepática en pacientes co-infectados con HIV. En este contexto, el uso de métodos no invasivos de fibrosis permite obtener información importante que permitiría evitar la biopsia en un porcentaje importante de los enfermos.
Indicaciones de tratamiento
La selección de los pacientes para el tratamiento debe incluir los factores relacionados a la infección por HCV descritos previamente, pero también los factores relacionados a la infección por HIV. Se acepta que los pacientes deben tener la infección por HIV controlada, ya sea mediante terapia antiretroviral altamente activa (HAART), con CD4 mayor a 200, o en pacientes en que aún no se ha necesitado iniciar HAART. Debido a los efectos adversos del tratamiento, es frecuente que muchos enfermos tengan contraindicaciones relativas o absolutas para el tratamiento.
Regímenes de tratamiento
El estándar actual de tratamiento en pacientes co-infectados es la combinación de peginterferón con ribavirina. Esta combinación produce las mejores tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes co-infectados. Esta tasa es, de todos modos, menor (del orden de 40%) que en pacientes no co-infectados (aproximadamente 55-60%). La respuesta virológica temprana definida como una disminución mayor de 2 log de la carga viral a las 12 semanas de tratamiento predice con un alto valor predictivo negativo la ausencia de respuesta. Los factores que se asocian a respuesta virológica son similares a los que se describen en pacientes no co-infectados, siendo los más importantes el genotipo y la carga viral. La duración recomendada del tratamiento es de 48 semanas, independiente del genotipo.
Efectos adversos
Los pacientes co-infectados son susceptibles a todos los efectos adversos del tratamiento con interferón y ribavirina, pero además tienen se debe considerar algunas observaciones adicionales:
- El interferón produce linfopenia, que afecta también los recuentos de CD4.
- La combinación de ribavirina y zidovudina aumenta el riesgo de anemia.
- La combinación de ribavirina con didanosina aumenta el riesgo de acidosis láctica provocada por la inhibición de la DNA polimerasa mitocondrial, por lo que no se recomienda su uso simultáneo.
- La baja de peso inducida por interferón puede ser especialmente marcada en los pacientes co-infectados.
Infección por HCV y hepatotoxicidad por HAART
Diversos estudios han encontrado un aumento de la hepatotoxicidad de los antiretrovirales en pacientes con hepatitis crónica por HCV. Las drogas responsables son variadas, pero lo reportado más consistentemente es la hepatotoxicidad por nevirapina y ritonavir.
Los factores que se asocian al desarrollo de hepatotoxicidad grave por antiretrovirales son transaminasas basales elevadas, trombocitopenia (menor a 99.000 plaquetas/mm3), creatinina elevada (más de 1,5 veces el valor máximo normal) y el uso de múltiples medicamentos.
Al igual que lo que ocurre en hepatitis B, gran parte de estas hepatotoxicidades probablemente representan en realidad el efecto de la reconstitución inmune inducida por el HAART. Esto se apoya en la observación de que frecuentemente la hepatotoxicidad se presenta al momento de producirse un aumento de los recuentos de CD4.
Trasplante hepático
El trasplante hepático, contraindicado en pacientes con infección por HIV unos pocos años atrás, ha comenzado a convertirse en una alternativa real de tratamiento para aquellos pacientes co-infectados que tienen cirrosis descompensada e infección por HIV bien controlada con tratamiento.
Referencias
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