Colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares. La enfermedad de asocia habitualmente a colitis ulcerosa: Hasta un 90% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen colitis ulcerosa. Menos frecuentemente puede asociarse a enfermedad de Crohn. Por otro lado, la prevalencia de colangitis esclerosante en pacientes con colitis ulcerosa es de aproximadamente 5%. Es una enfermedad que afecta predominantemente a hombres (sólo un 30% de los afectados son mujeres).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Manifestaciones clínicas

La colangitis esclerosante primaria frecuentemente es asintomática en las etapas iniciales de la enfermedad. Puede sospecharse frente al hallazgo de alteraciones de las enzimas hepáticas en pacientes con colitis ulcerosa, particularmente elevaciones de las fosfatasas alcalinas. El prurito y fatigabilidad pueden ser síntomas de presentación en algunos casos. Un 10 a 15% de los pacientes debutan con fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho, lo que se explica por episodios de colangitis recurrente.

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio muestran un patrón colestásico de alteración de las pruebas hepáticas, con elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Otros alteraciones de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo, con patrón perinuclear (p-ANCA), que ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes, elevaciones de IgM (50%), hipergamaglobulinemia (30%) y elevación de cobre urinario con ceruloplasmina baja (hallazgo común en enfermedades colestásicas).

Imágenes

El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria se realiza con la demostración de las alteraciones típicas del árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas (estrecheces) y dilataciones multifocales. El diagnóstico de elección hasta hace algunos años era realizado a través de una colangiografía retrógrada endoscópica, pero actualmente la colangiografía por resonancia magnética (colangioresonancia) prácticamente ha reemplazado a la colangiografía retrógrada. Esta última se reserva para casos de duda diagnóstica y para cuando se planifica una intervención sobre la vía biliar.

En el diagnóstico diferencial de la colangitis esclerosante primaria se debe considerar las colangitis bacterianas crónicas, isquemia de la vía biliar, colangitis infecciosas (colangiopatía asociada a SIDA) y la pancreato-colangitis esclerosante (también llamada pancreatitis autoinmune).

Biopsia hepática

La histología obtenida mediante una biopsia hepática puede apoyar el diagnóstico, pero no es necesaria para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos, sin embargo contribuye a establecer la etapa de la enfermedad y pronóstico. El hallazgo histológico característico es la presencia de tejido fibroso dispuesto en forma concéntrica alrededor de los conductillos biliares (lesión en “piel de cebolla”). El resto de las lesiones es similar a las de la cirrosis biliar primaria. La fibrosis se etapifica habitualmente en 4 estadíos:

  • Etapa I: Infiltrado mononuclear en la tríada portal. Puede haber necrosis en sacabocado (hepatitis de interfase).
  • Etapa II: Expansión de la fibrosis más allá de la tríada portal, con extensión al parénquima hepático adyacente.
  • Etapa III: Fibrosis en puente.
  • Etapa IV: Cirrosis.

Complicaciones de la colangitis esclerosante primaria

Colestasia

Dentro de las manifestaciones de la colestasia asociada a la colangitis esclerosante primaria se debe mencionar:

  • Prurito: Ver manejo del prurito.
  • Esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles: La disminución en la secreción de ácidos biliares hacia el intestino interfiere en la absorción de vitaminas liposolubles. Si bien la diarrea y esteatorrea franca son infrecuentes, la deficiencia de vitamina A, D, E y K son relativamente frecuentes. Dentro del diagnóstico diferencial de la diarrea están algunas condiciones que son más frecuentes en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, como la pancreatitis crónica y la enfermedad celíaca.
  • Osteoporosis: La colangitis esclerosante, al igual que la cirrosis biliar primaria, se asocia frecuentemente a osteoporosis. La causa de la osteoporosis no está completamente clara, ya que el déficit de vitamina D produce osteomalacia en lugar de osteoporosis. Los pacientes con colangitis esclerosante tienen un mayor riesgo de fracturas, particularmente los pacientes que han sido sometidos a un trasplante hepático.

Estenosis biliares dominantes

Algunos pacientes desarrollan estenosis de los conductos hepáticos, presentándose con ictericia obstructiva. En estos casos el diagnóstico diferencial con colangiocarcinoma es muy difícil. Estas estenosis pueden manejarse exitosamente con tratamientos endoscópicos (ERCP, colangiopancreatografía retrógada endoscópica). Lo ideal es el uso de dilatación con balón y se intenta evitar el uso de prótesis (stents).

Colangitis y litiasis

Los pacientes con colangitis esclerosante tienen mayor prevalencia de cálculos biliares, que pueden ser de colesterol o pigmentarios. La colangitis es una complicación que en algunos casos es inducida por manipulación de la vía biliar, por ejemplo después de una colangiografía retrógrada o biopsia hepática. Episodios repetidos de colangitis bacteriana son una de las indicaciones de trasplante hepático.

Colangiocarcinoma

El riesgo de desarrollar colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria es de 1,5% anual. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo mayor. El diagnóstico de colangiocarcinoma es muy difícil en pacientes con colangitis esclerosante, y debe sospecharse si hay baja de peso inexplicada o ante cualquier estenosis dominante de la vía biliar. Dentro de las herramientas que pueden ayudar a establecer el diagnóstico están los marcadores tumorales séricos como CA 19-9 (mayor de 129 U/mL) y CEA, las imágenes como la resonancia magnética y posiblemente el PET-scan, y los métodos directos como la citología de cepillados de la zona sospechosa. Hay resultados alentadores usando técnicas más sofisticadas de diagnóstico como el análisis digital y la detección de antígenos mediante FISH en las muestras citológicas.

Cáncer de colon

Los pacientes con colangitis esclerosante y colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de cáncer de colon, por lo que debe realizarse vigilancia colonoscópica periódica para búsqueda de lesiones sospechosas y para el diagnóstico de displasia.

Tratamiento

Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles para la colangitis esclerosante primaria ha demostrado tener un efecto comprobado modificando la historia natural de la enfermedad.

El medicamento más usado es el ácido ursodeoxicólico, basado fundamentalmente en los beneficios de este ácido biliar en otras enfermedades colestásicas como la cirrosis biliar primaria. El uso de este medicamento en dosis de hasta 15 mg/kg ha demostrado beneficios bioquímicos (disminución de la fosfatasa alcalina [FA] y gama glutamil transpeptidasa [GGT]), pero no ha demostrado claros beneficios histológicos o en la sobrevida de los pacientes. Hay estudios prospectivos en curso usando dosis más altas (20 a 30 mg/kg). Un nuevo derivado del ácido ursodeoxicólico llamado nor-ursodeoxicólico parece promisorio en estudios pre-clínicos.

El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los casos en que la enfermedad ha avanzado. Los criterios de indicación de trasplante son similares a los de cualquier otra enfermedad hepática crónica. Una indicación adicional de trasplante hepático es la presencia de colangitis bacterianas a repetición. La solo presencia de ictericia no se considera una indicación de trasplante. Un score de la Clínica Mayo que prediga una mortalidad mayor a 80% en los siguientes 6 meses se acepta habitualmente como criterio de enlistamiento para trasplante.

Pronóstico

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad habitualmente progresiva. La mediana de sobrevida sin trasplante hepático es de 12 años. La sobrevida puede estimarse de mejor forma utilizando el score la Clínica Mayo (Mayo Clinic Risk Score), que incluye en una fórmula la edad, historia de hemorragia variceal, albúmina, bilirrubina y SGOT. La colangitis esclerosante puede recurrir luego del trasplante hepático en un 20% de los pacientes.

Enfermedad poliquística hepática

La presencia de múltiples quistes de paredes delgadas (imperceptibles) en el hígado sugiere la presencia de la enfermedad poliquística hepática. La mayoría de las veces estos quistes múltiples en el hígado se asocian a quistes renales, lo que se conoce como enfermedad poliquística renal autosómica dominante (ADPKD por sus siglas en inglés). Esta enfermedad se hace sintomática más habitualmente por sus consecuencias renales (insuficiencia renal). Puede tener, además de quistes renales y hepáticos, quistes pancreáticos y otras manifestaciones extra-renales como mayor riesgo de aneurismas cerebrales, divertículos de colon y hernias.

Menos frecuentemente, los quistes se observan sólo en el hígado, enfermedad conocida como enfermedad poliquística hepática autosómica dominante.

Epidemiología

La enfermedad poliquística renal es una enfermedad genética de tipo autosómica dominante, cuya incidencia es de aproximadamente un caso por cada 1000 nacidos vivos. Se estima que aproximadamente la mitad de los afectados por el defecto genético no presentarán síntomas.

Patogenia

La enfermedad poliquística renal (ADPKD) tiene su origen en mutaciones de dos genes: PKD1 (85%) y PKD2 (15%), que codifican para dos proteínas llamadas policistina 1 y 2, respectivamente. Estos genes se ubican en los cromosomas 16 y 4. La ADPKD asociada a mutaciones de PKD2 se manifiesta habitualmente a edades más tardías y tiende a ser menos grave. Se han descrito múltiples mutaciones diferentes en estos genes. La función exacta de estas proteínas no se conoce. Aparentemente se localizan en el retículo endoplásmico y podrían funcionar como canales de calcio. Los mecanismos exactos de formación de los quistes y su crecimiento no se comprenden por completo. Los quistes hepáticos son derivados del epitelio biliar.

La enfermedad poliquística hepática autosómica dominante, por otro lado, también es una enfermedad genética originada en la mutación de otros dos genes: PRKSCH y SEC63. El primer gen codifica para una proteína llamada hepatocistina que se expresa en el retículo endoplásmico.

Manifestaciones clínicas

La ADPKD habitualmente se manifiesta por sus síntomas renales como insuficiencia renal crónica, dolor lumbar o hematuria. La presencia de quistes hepáticos en pacientes con ADPKD es variable y depende en gran parte de la edad del paciente. Es así que en pacientes menores de 30 años sólo un 10% tiene quistes hepáticos, mientras que el 40% de los mayores de 60 años tiene quistes hepáticos. Las mujeres tienden a tener quistes hepáticos más frecuentemente que los hombres, y de mayor tamaño. Esto se debe a que el crecimiento de los quistes tiene un componente hormonal. De hecho, los quistes hepáticos grandes son más frecuentes en mujeres que han tenido múltiples embarazos.

Cuando los quistes hepáticos son sintomáticos, pueden manifestarse por dolor abdominal, saciedad precoz y náuseas por compresión de órganos vecinos. Ocasionalmente hay hemorragia dentro de un quiste, lo que produce dolor de inicio repentino. Otra complicación menos frecuente es la infección de uno de los quistes.

La enfermedad poliquística hepática por lo general no produce disminución de la función sintética ni excretoria del hígado.

Manifestaciones extra-hepáticas

La principal manifestación de la ADPKD es la insuficiencia renal secundaria a los quistes renales. Además de los quistes renales y hepáticos, la ADPKD puede tener otras manifestaciones:

  • Quistes pancreáticos.
  • Quistes esplénicos.
  • Aneurismas cerebrales: La presencia de aneurismas cerebrales es de aproximadamente 4 a 10% en los pacientes con ADPKD. Los aneurismas mayores de 1 cm tienen indicación de cirugía.
  • Divertículos de colon.
  • Hernias de la pared abdominal.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento específico de los quistes hepáticos. Cuando hay síntomas, se intenta por lo general de reservar la cirugía para los casos en que la terapia médica no es efectiva, ya que es una cirugía compleja que debiera ser hecha en centros con experiencia en cirugía hepatobiliar. Ocasionalmente es necesario llegar a un trasplante hepático o trasplante combinado hepático y renal.

Ascitis

Ascitis
La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal

La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Las causas de ascitis son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática, por lo que nos ocuparemos exclusivamente de ésta.

Síntomas de la ascitis

La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por retención de líquido. Habitualmente se asocia a edema (hinchazón) de las piernas. La acumulación de líquido en el abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz, pesadez o dolor.

Evaluación de la ascitis

El desarrollo de ascitis siempre requiere una evaluación médica. Exámenes adicionales incluyen una ecografía abdominal (con Doppler de la vena porta para evaluar su permeabilidad), exámenes de sangre (función renal, electrolitos, albúmina, etc). En ocasiones es necesario obtener una muestra de líquido ascítico mediante una punción con una aguja.

Tratamiento de la ascitis

Ascitis
Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las piernas por retención de líquido.
  • Reposo: El reposo en cama puede ayudar a la reabsorción de la ascitis.Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las piernas por retención de líquido.
  • Dieta: Una de las medidas más importantes en el tratamiento es la disminución del consumo de sal y alimentos ricos en sal, como cecinas, papas fritas, ketchup, pan, conservas y comida envasada. En ocasiones es necesario suspender la sal en forma absoluta.
  • Medicamentos: Los medicamentos más usados son diuréticos: espironolactona y furosemida.
  • Paracentesis evacuadora: Consiste en puncionar el líquido con una aguja a través del abdomen para extraer el líquido acumulado, que a veces puede llegar a ser más de 10 litros. Habitualmente se indica aporte de albúmina intravenosa al momento de la paracentesis.
  • TIPS: Consiste en la inserción de una prótesis (“stent”) que comunica la vena porta con la vena suprahepática. Se instala a través de un catéter insertado en una vena del cuello. Uno de los riesgos de este procedimiento es el desarrollo de encefalopatía.

Pronóstico de la ascitis

El desarrollo de ascitis puede complicarse con insuficiencia renal (síndrome hepatorenal) o con infección del líquido ascítico (peritonitis bacteriana espontánea). La presencia de ascitis en una persona enferma del hígado se considera una indicación de trasplante hepático.