Prurito
El prurito o picazón es un síntoma de algunas enfermedades hepáticas que puede llegar a ser particularmente molesto. El prurito se asocia a las enfermedades hepáticas colestásicas, es decir, enfermedades en que hay disminución de la excreción biliar ya sea por enfermedades hepáticas intrínsecas o por obstrucción biliar. Entre las enfermedades que frecuentemente cursan con prurito están la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante, el cáncer de páncreas con obstrucción del colédoco y la colestasia intrahepática del embarazo.
En estas enfermedades se encuentran ciertos marcadores elevados en sangre, como las fosfatasas alcalinas y la gamma glutamil transpeptidasa.
En ocasiones puede también estar elevada la bilirrubina.
La picazón se manifiesta frecuentemente con más intensidad en la palma de las manos y las plantas de los pies, sin embargo, puede ser generalizado y tan intenso que interfiera con la actividad normal de la persona y con el sueño.
Patogenia
La patogenia del prurito asociado a la colestasia no se conoce con precisión. Una teoría se relaciona al aumento de las sales biliares que serían pruritógenas en la piel. Otra teoría atribuye el prurito a los niveles elevados de opioides endógenos que se encuentran en pacientes con colestasia. La mejoría sintomática que se observa al usar antagonistas de opioides confirma su rol en la patogenia del prurito. Más recientemente se ha encontrado que el ácido lisofosfatídico, un fosfolípido producto de la acción de la enzima autotaxina, pareciera ser la sustancia específica que produce este síntoma.
Tratamiento
Tratamiento etiológico
Muchas veces el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente alivia este molesto síntoma. Cuando hay obstrucción de la vía biliar extra-hepática, el prurito puede ser la indicación para realizar un drenaje biliar interno o externo.
Medidas generales
- Una buena lubricación de la piel con cremas humectantes
- Evitar baños con agua caliente. El agua tibia puede aliviar los síntomas.
- Evitar la fricción excesiva al secarse luego del baño.
- Aplicación de talco mentolado.
- Medicamentos como antihistamínicos y sedantes (fenobarbital).
Resinas
El uso de resinas que adsorben sales biliares, como la colestiramina y el colestipol, es una de las medidas más frecuentemente usadas para el tratamiento del prurito asociado a la colestasia. Las dosis de colestiramina van de 4 a 16 g por día. Ocasionalmente es mal tolerada y puede producir constipación. Es muy importante recordar que la colestiramina es una resina que secuestra otros medicamentos, incluido el ácido ursodeoxicólico, por lo que debe tomarse 4 horas antes de cualquier otro medicamento.
Acido ursodeoxicólico
Si bien el ácido ursodeoxicólico tiene un papel bastante definido en el manejo de ciertas enfermedades colestásicas crónicas y disminuye los niveles de sales biliares circulantes, su efecto en el control del prurito es marginal. En nuestra experiencia, su utilidad en el prurito es limitada.
Rifampicina
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450, sistema de enzimas microsomales responsables de metabolizar las sales biliares. Su uso en dosis de 300 a 600 mg/d puede ser de gran utilidad para el manejo del prurito. La rifampicina puede ser hepatotóxica. Es importante recordar que su uso puede producir importantes cambios en el metabolismo de otros medicamentos.
Naltrexona
Los antagonistas de opioides como la naltrexona oral son la clase de medicamentos incorporados más recientemente al manejo del prurito asociado a la colestasia. Otros antagonistas como la naloxona son sólo de uso intravenoso. El nalmefene, más nuevo y potente, puede ser de algún beneficio. Es importante que el tratamiento con estos medicamentos sean controlados por médicos con experiencia en su uso, ya que pueden precipitar un síndrome de privación de opioides o intensificación de dolor crónico en algunos enfermos.
Otras terapias
Cuando las terapias previas han fallado, ocasionalmente se intentan otras terapias cuya efectividad se basa en casos anecdóticos o series pequeñas, como el uso de luz ultravioleta o el MARS. En nuestra experiencia, el uso de la diálisis hepática de albúmina (MARS) puede tener efecto espectacular en el prurito intratable, aunque su efecto no es persistente en el tiempo.
Trasplante hepático
El prurito intratable es una de las indicaciones generalmente aceptadas para el trasplante hepático.
