Hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario más frecuente del hígado. Este tumor se conoce también como:

• Carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma)
• Hepatoma
• Cáncer hepático

Habitualmente el hepatocarcinoma aparece en personas que ya tienen alguna enfermedad hepática como hepatitis crónica por virus de hepatitis B o hepatitis C, o cirrosis.

Características clínicas

Muchas veces el hepatocarcinoma no produce síntomas. No es raro que se manifieste como descompensación de la función hepática en un paciente con una cirrosis hepática estable. Cuando existen manifestaciones, lo más habitual es que se presenten síntomas inespecíficos como baja de peso, dolor abdominal, saciedad precoz o masa palpable.

Otros síntomas pueden ser derivados del efecto de masa del tumor, como ictericia obstructiva o hemorragia intraperitoneal. Menos frecuentemente se observan síntomas paraneoplásicos tales como diarrea, eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutáneas.

Imágenes

El diagnóstico del hepatocarcinoma se ha facilitado en el último tiempo gracias a los avances de las técnicas de imágenes dinámicas:

• TAC (tomografía axial computada, CT, scanner) de abdomen.
• RNM (MRI, resonancia nuclear magnética) de abdomen.

En pacientes que tienen síntomas sugerentes, se sugiere ir directamente a algunas de las técnicas mencionadas.

El desafío del diagnóstico del hepatocarcinoma es la detección de lesiones en etapas más precoces, más susceptibles de tratamientos radicales con intención curativa. La detección de hepatocarcinoma (vigilancia) requiere definir la población en riesgo aumentado de desarrollar estos tumores. Existe clara evidencia de que la cirrosis por sí misma, independiente de la causa, es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma. Sin embargo, la cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica B y C, la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica presentan el mayor riesgo. Los pacientes con hepatitis B crónica están en riesgo de presentar este tumor, incluso antes de desarrollar cirrosis.

Actualmente se acepta que las personas en riesgo de desarrollar hepatocarcinoma (todos los sujetos con cirrosis, independiente de la causa) deben someterse a exámenes para la detección precoz de este tumor. La estrategia más aceptada es la realización de una ecografía (ultrasonido o ecotomografía) abdominal cada 6 meses. A esto se agrega la determinación de niveles de alfa fetoproteína (AFP) en sangre.

A continuación se revisarán aspectos de los exámenes más frecuentemente empleados en el diagnóstico del hepatocarcinoma:

Ecografía abdominal

También llamada ecografía o ultrasonido. Es un examen no invasivo que permite obtener imágenes del hígado mediante la utilización de ondas de ultrasonido. Es el examen más utilizado para la vigilancia de hepatocarcinoma. Tiene la ventaja de ser relativamente barato y no requerir de medio de contraste intravenoso. El hepatocarcinoma se identifica como una lesión habitualmente hipoecogénica, aunque a medida que crece puede hacerse iso o hiperecogénica. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para detectar hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a 80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en la ecografía requiere siempre de una imagen confirmatoria (TAC o resonancia). El uso de medio de contraste para ecografía aumenta su sensibilidad, pero su uso está restringido a pocos centros actualmente.

TAC de abdomen

La tomografía axial computada (TAC), también llamada CT scan o scanner, es una poderosa técnica para la obtención de imágenes hepáticas. La técnica actual de elección es el TAC dinámico helicoidal multicorte. Esto implica la inyección de medio de contraste intravenoso muy rápidamente, con obtención de imágenes precoces rápidamente en la fase arterial, portal y tardía (TAC trifásico). El hepatocarcinoma, al ser un tumor muy vascularizado, presenta un comportamiento típico en el TAC, consistente en el reforzamiento de la señal en la fase arterial (nódulo hipervascular). La sensibilidad del TAC dinámico helicoidal para detectar hepatocarcinoma puede sobrepasar el 90%.

Resonancia nuclear magnética

Se le conoce como RNM o MRI. Es una técnica relativamente más nueva que el TAC, por lo que la experiencia del radiólogo que la interpreta es muy importante. Tiene la ventaja de usar medios de contraste que no son nefrotóxicos. Su sensibilidad es igual o superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos displásticos de hepatocarcinoma, y de caracterizar mejor otras lesiones hipervasculares como el hemangioma.

Otras técnicas

Ocasionalmente se emplean técnicas de imágenes más invasivas para confirmar el diagnóstico como la angiografía hepática. Actualmente se reserva casi exclusivamente cuando se planea un tratamiento en la misma sesión (quimioembolización). El PET (positron emission tomography) scan no se usa rutinariamente para el diagnóstico de hepatocarcinoma.

Marcadores tumorales

La alfa fetoproteína es el marcador tumoral más utilizado para el diagnóstico y vigilancia de hepatocarcinoma. Esta glicoproteína es producida normalmente por el hígado fetal y puede ser sintetizada además por el hepatocarcinoma. Puede elevarse además en el embarazo y en tumores testiculares. Pueden encontrarse elevaciones leves en personas con hepatitis crónica cuando hay reactivaciones, particularmente hepatitis viral B y C. Es importante recalcar que la sensibilidad de la alfa fetoproteína es baja, particularmente en tumores menores de 3 cm. Su rendimiento como examen depende del punto de corte empleado, por ejemplo si se usan niveles > 20 µg/L su sensibilidad es 62% y especificidad es 89%. Si se utiliza un punto de corte > 400 µg/L la sensibilidad es sólo 22% y especificidad sube a 99%. Existen otros marcadores tumorales que se han usado con la idea de mejorar el rendimiento de la alfa fetoproteína, sin embargo, hasta el momento no han logrado superarla.

Biopsia

La confirmación del diagnóstico de la mayoría de las lesiones malignas requiere la obtención de histología mediante una biopsia o citología. Este concepto se ha ido abandonando progresivamente en los algoritmos diagnósticos del hepatocarcinoma, debido a que las imágenes permiten en la mayoría de los casos tener una certeza diagnóstica muy alta. La biopsia de las lesiones se emplea en casos de persistir una duda diagnóstica. Las biopsia tiene riesgos: hemorragia y diseminación del tumor en el tracto de la aguja de punción. La caracterización histológica del tumor (bien o mal diferenciado) tiene importancia pronóstica.

Tratamiento

Debido a que el hepatocarcinoma es un tumor que aparece habitualmente sobre un hígado cirrótico, el manejo terapéutico requiere una especial atención al grado de disfunción hepática del paciente, además de las características propias del tumor (etapificación).

Las opciones de tratamiento son actualmente múltiples, por lo que la decisión del mejor tratamiento requiere de la evaluación de un equipo médico con experiencia en la evaluación y manejo de pacientes con esta patología. Este grupo multidisciplinario habitualmente incluye hepatólogos, cirujanos hepato-biliares y radiólogos.

Dentro de las opciones de tratamiento disponibles se cuentan las siguientes:

Resección hepática

La cirugía para resecar el segmento hepático comprometido por el tumor se considera la terapia de elección en aquellos pacientes resecables con buena función hepática. Desgraciadamente sólo una minoría de los pacientes con hepatocarcinoma son candidatos a resección. Por resecable se entiende un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción de hígado suficiente para mantener una función hepática aceptable post-operatoria.Buena función hepática se refiere a estar en clasificación Child-Pugh A y tener valores de bilirrubina normal, sin hipertensión portal.

Trasplante hepático

El trasplante hepático es una excelente opción para aquellos pacientes con hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con las condiciones para un trasplante y que además cumplen ciertas condiciones de tamaño del tumor. Los criterios de tamaño más utilizados para considerar el trasplante hepático son conocidos como criterios de Milán:

1. Una lesión de menos de 5 cm de diámetro.
2. No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro.

Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con trasplante hepático es comparable a la de pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma. Uno de los problemas del trasplante es que los tiempos de espera pueden ser más de un año, período en el que el tumor puede seguir creciendo y exceder los criterios descritos. Por esta razón, frecuentemente se utilizan terapias “puente” en pacientes que esperan un trasplante. La más utilizada es la quimioembolización.

Radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia es una forma de producir necrosis tumoral mediante la aplicación local de calor con una aguja que produce una corriente de electricidad alternante de alta frecuencia. La radiofrecuencia se aplica generalmente a pacientes con Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán. También se utiliza como terapia puente antes del trasplante hepático. La aplicación de radiofrecuencia puede hacerse percutánea o intraoperatoria (ya sea laparoscópica o por laparotomía).

Alcoholización

La inyección de etanol (alcohol etílico) directamente en el tumor produce necrosis y es una alternativa de bajo costo y relativamente sencilla de realizar. La radiofrecuencia la ha suplantado en muchas partes debido a su mayor efectividad. En lugar de alcohol, se ha utilizado también ácido acético con buenos resultados.

Quimioembolización

La quimioembolización consiste en la inyección de una sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial hepática. El procedimiento requiere de cateterismo de la arteria hepática. Frecuentemente los pacientes presentan el llamado síndrome post-embolización, que se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, náuseas y elevación de transaminasas. En algunos casos se llega a producir insuficiencia hepática aguda. La selección adecuada de los pacientes es muy importante para evitar esta temida complicación.

Terapia sistémicas

Tanto la quimioterapia sistémica como la radioterapia son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su uso sólo se recomienda dentro de protocolos de investigación.

Recientemente se ha demostrado la utilidad del sorafenib (Nexavar®) en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.

A pesar de todas estas alternativas terapéuticas, existe un grupo importante de pacientes a los que se pueden ofrecer pocas alternativas de tratamiento, ya sea porque su función hepática está muy alterada (pacientes con clasificación C de Child-Pugh) o porque el hepatocarcinoma está muy avanzado.