La infección del virus de hepatitis B en personas infectadas por el virus del SIDA (HIV) es frecuente y puede llevar a una progresión más rápida de la enfermedad hepática.
Las mayores expectativas de vida de los pacientes infectados con virus de inmnodeficiencia adquirida (HIV), evidentes desde que se comenzaron a utilizar terapias altamente efectivas contra esta infección, han dejado al descubierto la importancia de las infecciones virales por hepatitis B y C, al convertirse en la actualidad en una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en estos pacientes.
La infección por el virus de la hepatitis B (HBV) es prevalente en el mundo entero, siendo especialmente frecuente en individuos portadores del HIV, debido a que comparten mecanismos de transmisión. La infección por HBV afecta aproximadamente al 10% de los enfermos portadores de HIV. En la medida que los tratamientos altamente activos contra el HIV permiten que los pacientes vivan más tiempo, se ha hecho evidente que una causa muy importante de mortalidad es la cirrosis hepática a consecuencia de la infección por HBV y el virus de la hepatitis C (HCV).
La historia natural de la hepatitis crónica B es modificada por la infección por HIV. El aclaramiento espontáneo de la infección se reduce y aumentan los niveles de replicación viral, incrementándose la velocidad de progresión de la fibrosis hepática, con el consecuente aumento de las descompensaciones hepáticas y de la mortalidad en estos pacientes. Los factores que se asocian a mal pronóstico de la infección por HBV en pacientes con HIV son:
- Mayor edad.
- Bajos recuentos de CD4.
- Persistencia de HBeAg.
- Niveles elevados de HBV DNA en plasma.
Enfrentamiento inicial
Todos los pacientes infectados con HIV deben ser examinados con HBsAg y anti-HBc, además de recabarse información sobre vacunación para hepatitis B. A los pacientes con HBsAg detectable, además de completar el estudio se les debe solicitar anticuerpos anti-hepatitis Delta (anti-HDV). La presencia de anti-HBc aislado debe hacer sospechar la presencia de infección oculta por HBV (ver más adelante).
La evaluación de los pacientes con HBsAg positivo debe incluir la historia de síntomas y antecedentes de descompensaciones hepáticas, la determinación de pruebas hepáticas, HBeAg y anti-HBe. La medición de la carga viral, mediante detección cuantitativa de DNA viral, se considera parte de la evaluación habitual de estos pacientes en la actualidad.
El estudio se complementa con una ecografía abdominal y dependiendo de los hallazgos, con una biopsia hepática para determinar el grado de inflamación y la etapa de fibrosis. El uso de exámenes no invasivos para evaluar fibrosis como el Fibroscan® puede ser una alternativa útil dentro de la evaluación.
Hepatitis B oculta
La hepatitis B oculta se define como la presencia de DNA de HBV detectable en sangre, usualmente a niveles bajos, en pacientes con HBsAg negativo y anti-HBc positivo. Esta situación es más frecuente en los pacientes co-infectados con HIV que en pacientes no co-infectados. Su significado en términos de pronóstico e historia natural aún es incierto, por lo que su estudio se recomienda sólo en determinadas situaciones clínicas, como por ejemplo presencia de cirrosis sin otras etiologías evidentes en presencia de anti-HBc positivo.
Objetivos del tratamiento
El objetivo ideal y más ambicioso del tratamiento es lograr la erradicación viral definitiva y disminuir el riesgo de progresión de la inflamación y fibrosis hepática. Estos objetivos son difícilmente alcanzables en la mayoría de los pacientes, por lo que un objetivo más realista es mantener la replicación viral controlada en un nivel que disminuya la inflamación hepática y reduzca el riesgo de progresión del daño hepático.
Indicaciones de tratamiento
Pueden distinguirse diferentes escenarios:
Hepatitis B aguda
El tratamiento de la hepatitis B en su etapa aguda no está indicado.
Pacientes sin necesidad de tratamiento antiretroviral
En el escenario de pacientes con infección por HIV controlada, con buenos recuentos de CD4 y sin necesidad de tratamiento antiretroviral, las indicaciones de tratamiento son relativamente similares a la de pacientes no co-infectados. En general, el tratamiento se inicia cuando la evaluación demuestra que la enfermedad hepática está activa y es progresiva. Esto se evalúa con los síntomas, la evolución de los valores de aminotransferasas y en forma mucho más directa, con la información que aporta la biopsia hepática. Se recomienda considerar el tratamiento si la biopsia muestra fibrosis moderada o avanzada (METAVIR igual o mayor de 2), asociada a inflamación moderada o intensa. La medición de la carga viral se considera para la decisión de iniciar tratamiento. Valores mayores de 20.000 UI/mL se consideran indicadores de inicio de tratamiento. Este umbral baja a 2.000 UI/mL en pacientes HBeAg negativo.
En pacientes que pueden tolerarlo, el peginterferón es la droga de elección, ya que tiene una duración definida de tratamiento y cuando se obtiene una respuesta (seroconversión de HBeAg), la respuesta tiende a ser más mantenida. En cuanto a antivirales orales, se deben elegir medicamentos sin acción antiviral contra el HIV (p.ej. lamivudina) para evitar el desarrollo mutaciones resistentes. El adefovir en dosis de 10 mg/d es la droga que más frecuentemente se emplea en este escenario, a pesar de que incluso a esta dosis pudiera tener algún efecto anti-HIV. Se ha demostrado que el entecavir tiene actividad contra HIV, por lo que no se recomienda en esta situación. La tendencia actual en esta circunstancia es iniciar un tratamiento antiretroviral (en forma adelantada) con acción dual contra el virus B.
Pacientes con necesidad de tratamiento antiretroviral
Los pacientes que están en tratamiento antiretroviral representan la situación más compleja debido a que frecuentemente tienen resistencia a algunos antivirales, pueden presentar interacciones medicamentosas y porque pueden presentar consecuencias de la reconstitución inmune (ver más adelante). En general, la recomendación en pacientes que requieren iniciar HAART es elegir una combinación que incluya drogas con máxima actividad contra ambos virus. El uso de tenofovir parece lo más adecuado como parte de esta combinación. La combinación de dos drogas con acción dual contra HBV y HIV parece lo ideal en este contexto, lo que se logra con el uso de tenofovir asociado a emtricitabina (comercializado como Truvada®).
La situación más frecuente en la práctica clínica es la de pacientes co-infectados que han sido tratados con lamivudina como parte de su tratamiento antiretroviral. La gran mayoría de estos enfermos han desarrollado mutaciones en el sitio activo de la polimerasa (mutación en la región YMDD), que le confieren resistencia al efecto no solo de lamivudina, sino también de entecavir y emtricitabina. En estos pacientes, se recomienda la modificación de su esquema antiretroviral, sustituyendo un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido (NRTI) por tenofovir (idealmente asociado a emtricitabina). Otras alternativas incluyen la adición de adefovir en dosis de 10 mg/d o el uso de peginterferón.
Cirrosis
Los pacientes co-infectados que están en etapa de cirrosis hepática siempre tienen indicación de tratamiento de la infección por HBV. El interferón se considera contraindicado en este escenario. El tratamiento debe considerar la posibilidad de desarrollo de reactivaciones debido a la reconstitución inmune, particularmente en pacientes con recuentos de CD4 menores de 200 al momento de iniciar HAART. Debido a esto, el régimen antiretroviral debe incluir siempre agentes con actividad anti-HBV.
Reconstitución inmune
La reconstitución inmune producida por el HAART (terapia anti-retroviral altamente activa) produce beneficios al aumentar la posibilidad de seroconversión de HBeAg, pero al mismo tiempo representa un riesgo importante de considerar, ya que puede manifestarse como una exacerbación de la actividad inflamatoria hepática. Esto se debe a que la patogenia del daño hepático por HBV es inmunomediado. Es importante considerar este mecanismo en pacientes que presentan una reactivación de la actividad inflamatoria hepática luego de comenzar o cambiar el tratamiento anti-retroviral, y no confundir este efecto con hepatotoxicidad por drogas.
Prevención
La transmisión de la hepatitis B presenta mayor riesgo de contagio por vía sexual que el HIV. El hecho de que el paciente esté en tratamiento, incluso con cargas virales bajas no autoriza para dejar de utilizar las medidas de protección necesarias para evitar su propagación. Se aplica la misma recomendación de examinar y vacunar contra la hepatitis B a los contactos cercanos (parejas sexuales, personas que viven bajo el mismo techo). Los pacientes co-infectados HBV-HIV deben ser examinados para buscar la presencia de anticuerpos contra HCV. Además se debe buscar la presencia de inmunidad contra virus de hepatitis A mediante la detección de anticuerpos totales, y vacunar si es necesario.
Trasplante hepático
El trasplante hepático, contraindicado en pacientes con infección por HIV unos pocos años atrás, ha comenzado a convertirse en una alternativa real de tratamiento para aquellos pacientes coinfectados que tienen cirrosis descompensada e infección por HIV bien controlada con tratamiento.
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