Adenoma hepático: qué significa y cuándo requiere tratamiento

El adenoma hepático, también llamado adenoma hepatocelular, es un tumor benigno que se origina en las células del hígado. No es una metástasis ni equivale a un cáncer de hígado. Sin embargo, no debe confundirse con otras lesiones benignas que casi nunca causan problemas, porque algunos adenomas pueden crecer, sangrar y, con mucha menor frecuencia, transformarse en un tumor maligno.

La conducta no depende solo de saber que existe un adenoma. Importan su tamaño, si está creciendo, el sexo de la persona, el uso de hormonas y, en algunos casos, el subtipo del tumor. Muchos adenomas pequeños pueden controlarse con imágenes, mientras que otros requieren tratamiento.

En el último tiempo me ha tocado ver estas lesiones con mayor frecuencia en la consulta. No sabemos si esto significa que su frecuencia real haya aumentado. Una parte probablemente se explica porque hoy se hacen más ecografías, scanner y resonancias por distintas razones, y así encontramos lesiones que antes pasaban inadvertidas. Otra parte puede relacionarse con el aumento del sobrepeso, la obesidad y la esteatosis hepática metabólica (MASLD), que se asocian especialmente con un tipo llamado adenoma inflamatorio. Probablemente ambos fenómenos contribuyen.

¿Por qué se produce un adenoma hepático?

El adenoma hepático es poco frecuente y puede aparecer en mujeres y hombres, aunque clásicamente se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Los principales factores asociados son:

• Anticonceptivos con estrógenos. El riesgo aumenta con una exposición prolongada, aunque la cantidad de estrógeno de las formulaciones actuales es menor que la de los anticonceptivos usados décadas atrás.
• Esteroides anabólicos y andrógenos. Pueden favorecer adenomas en hombres y mujeres.
• Sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico. Se relacionan sobre todo con adenomas inflamatorios y con la presencia de hígado graso.
• Embarazo. Las hormonas no suelen originar un adenoma nuevo durante esos meses, pero pueden estimular el crecimiento de uno ya existente.
• Algunas enfermedades poco frecuentes. Entre ellas están ciertas enfermedades por depósito de glucógeno y alteraciones genéticas específicas.

Tener sobrepeso o MASLD no significa que una persona vaya a desarrollar un adenoma. La gran mayoría nunca lo tendrá. Esta asociación sirve para comprender mejor el contexto de la lesión y para incluir el peso y la salud metabólica en su manejo.

¿Cuáles son los distintos tipos de adenoma?

Hoy sabemos que los adenomas no son todos iguales. Su clasificación molecular permite reconocer grupos con factores de riesgo, aspecto radiológico y comportamiento diferentes. También explica por qué una lesión pequeña puede necesitar tratamiento mientras otra más grande puede observarse inicialmente.

• Adenoma inflamatorio. Representa alrededor de 35 a 45% de los casos. Se asocia con obesidad, síndrome metabólico, esteatosis hepática, consumo elevado de alcohol y algunas enfermedades por depósito de glucógeno. En la resonancia suele ser muy brillante en T2, puede mostrar el llamado signo del atolón y mantener el realce después de la fase arterial. En el tejido expresa proteína C reactiva (CRP) y amiloide A sérico (SAA). Su riesgo de malignización es bajo, salvo cuando además tiene activada la vía de beta-catenina.
• Adenoma con inactivación de HNF1A. Corresponde aproximadamente a 35 a 40% y aparece casi exclusivamente en mujeres. Suele contener abundante grasa dentro del tumor, que produce una caída de señal característica en las secuencias fuera de fase de la resonancia. En la inmunohistoquímica se pierde la expresión de la proteína fijadora de ácidos grasos del hígado (LFABP). Es uno de los subtipos con menor riesgo de sangrado y transformación maligna.
• Adenoma activado por beta-catenina. Se relaciona con el sexo masculino, uso de andrógenos o anabólicos y enfermedades por depósito de glucógeno. Puede aparecer solo o mezclado con un adenoma inflamatorio. Las mutaciones del exón 3 del gen CTNNB1 son las de mayor relevancia porque aumentan el riesgo de transformación en hepatocarcinoma. Las mutaciones de los exones 7 y 8 no parecen tener el mismo riesgo. La resonancia no permite separarlos con seguridad.
• Adenoma sonic hedgehog. Es poco frecuente, representa menos de 5% de los casos y se ha relacionado con obesidad y exposición hormonal. Su importancia está en un mayor riesgo de sangrado. No tiene un patrón radiológico suficientemente específico y suele identificarse mediante el estudio de la pieza quirúrgica o, excepcionalmente, de una biopsia.
• Adenoma no clasificado. Entre 5 y 10% no encaja en los grupos anteriores con los estudios disponibles. Es un diagnóstico de exclusión y su manejo depende del tamaño, crecimiento, sexo y características histológicas.

¿Cómo se diagnostica y cuándo se puede reconocer el subtipo sin biopsia?

El primer examen debe ser una resonancia magnética multifásica con contraste, o un scanner multifásico si la resonancia no puede realizarse. La ecografía detecta el nódulo, pero rara vez basta para distinguir un adenoma de una hiperplasia nodular focal o de un tumor maligno.

La combinación de contexto clínico y resonancia permite diagnosticar con bastante confianza muchos adenomas inflamatorios y adenomas con inactivación de HNF1A. En cambio, las imágenes no identifican de manera confiable la activación de beta-catenina, el adenoma sonic hedgehog ni los adenomas no clasificados. Tampoco existe un examen de sangre que determine el subtipo. Una CRP elevada, por ejemplo, no reemplaza el estudio radiológico ni el análisis del tejido.

La evaluación también debe revisar anticonceptivos, tratamientos hormonales, anabólicos, embarazos, cambios de peso, pruebas hepáticas y la presencia de hígado graso. Si la imagen y el contexto no entregan una respuesta coherente, el caso debe discutirse en un equipo que incluya hepatología, radiología, cirugía y anatomía patológica.

Cuando la imagen es típica y la conducta sería observar, no necesitamos ponerle apellido molecular a cada adenoma. Lo importante es saber si existe alguna característica que cambie el riesgo y el tratamiento.

¿Se necesita una biopsia?

En la práctica, casi nunca biopsiamos un posible adenoma hepático. Si la resonancia es característica y la conducta será observar, la biopsia no aporta. Si persiste una duda diagnóstica relevante y la lesión se puede operar con un riesgo razonable, habitualmente preferimos resecarla completa en vez de tomar una muestra pequeña.

La resección permite que el patólogo estudie toda la lesión, reduce el riesgo de que una biopsia deje fuera un área distinta o un pequeño foco de transformación maligna y, al mismo tiempo, trata el problema. Esto es especialmente razonable en un hombre, en una lesión que crece, en un tumor de mayor tamaño o cuando las imágenes plantean la posibilidad de hepatocarcinoma.

La biopsia con aguja gruesa queda reservada para situaciones excepcionales, discutidas con radiología, cirugía y un equipo de tumores hepáticos. Puede considerarse cuando la lesión no es resecable, el riesgo quirúrgico resulta desproporcionado o se necesita confirmar el diagnóstico antes de una ablación o embolización. También puede ser útil en casos muy seleccionados con múltiples lesiones, cuando el resultado cambiará realmente la estrategia global.

Una biopsia no es inocua. Tiene un riesgo pequeño pero real de sangrado y, sobre todo, una muestra limitada puede no representar toda una lesión heterogénea. Por eso, ante una duda importante en un tumor resecable, obtener la lesión completa suele entregar una respuesta más segura que biopsiar una parte.

¿Cuándo se busca beta-catenina y para qué sirve?

La beta-catenina se estudia en tejido, no mediante un examen de sangre. En nuestra práctica, ese tejido proviene casi siempre de la pieza quirúrgica y solo excepcionalmente de una biopsia. El patólogo puede usar un panel que incluye LFABP, CRP, SAA, glutamina sintetasa y beta-catenina. La tinción nuclear de beta-catenina y una expresión difusa de glutamina sintetasa sugieren activación de esta vía, pero ninguna de estas tinciones es perfecta.

Cuando se dispone de tejido, buscamos activación de beta-catenina especialmente en un tumor de un hombre, ante exposición a anabólicos, enfermedades por depósito de glucógeno, un adenoma inflamatorio con rasgos sospechosos o cambios que plantean la posibilidad de hepatocarcinoma. No indicamos una biopsia solo para conocer la beta-catenina si la lesión es resecable y la duda ya justifica operarla. El estudio se realiza en la pieza completa.

Si la inmunohistoquímica es dudosa o discordante y la decisión depende de ella, puede solicitarse análisis molecular del gen CTNNB1. Conviene que el informe distinga una mutación del exón 3 de una alteración de los exones 7 u 8, porque no tienen el mismo significado. Confirmar una mutación de alto riesgo en el exón 3 favorece la resección incluso si el adenoma mide menos de 5 cm. También obliga a revisar cuidadosamente si ya existen focos de transformación maligna.

El objetivo de buscar beta-catenina no es acumular un diagnóstico más sofisticado. Sirve para identificar el pequeño grupo de adenomas con mayor potencial de malignización y evitar que una lesión aparentemente tranquila quede solo en observación.

¿Da síntomas?

La mayoría no produce síntomas. Suele aparecer como un hallazgo casual en una ecografía, un scanner o una resonancia solicitada por dolor abdominal, un chequeo u otra razón.

Algunos adenomas grandes pueden causar una molestia persistente en la parte superior derecha del abdomen. El sangrado es poco frecuente, pero puede presentarse como dolor abdominal intenso y repentino, a veces acompañado de mareos, debilidad o desmayo. Este riesgo aumenta con el tamaño y con ciertas características de la lesión.

La transformación en cáncer es infrecuente. El riesgo es mayor en hombres, en tumores grandes, en lesiones que continúan creciendo y en algunos subtipos activados por beta-catenina. Por eso no conviene aplicar la misma recomendación a todos los adenomas.

¿Cuándo basta con observarlo?

En una mujer con un adenoma menor de 5 cm, sin características de alto riesgo y con un diagnóstico bien establecido, con frecuencia se puede comenzar con manejo conservador. Esto suele incluir:

• Revisar y, cuando corresponde, suspender anticonceptivos con estrógenos u otras hormonas bajo indicación médica.
• Suspender esteroides anabólicos.
• Tratar el sobrepeso, la diabetes, la presión alta y otros componentes del síndrome metabólico.
• Repetir una resonancia u otro examen de imágenes para comprobar si el adenoma disminuye, se mantiene estable o crece.

La primera reevaluación suele hacerse después de unos seis meses. Si la lesión mide menos de 5 cm y se mantiene estable o disminuye, los controles pueden continuar a intervalos definidos para cada caso. Bajar de peso puede favorecer la reducción de algunos adenomas asociados a obesidad, pero no reemplaza el seguimiento por imágenes.

¿Cuándo se recomienda tratarlo?

En general se considera un tratamiento activo cuando:

• El adenoma mide 5 cm o más y no disminuye después de retirar los factores hormonales y tratar los factores metabólicos.
• La lesión continúa creciendo.
• Ocurre sangrado o hay síntomas atribuibles al adenoma.
• Existe duda razonable con un tumor maligno o se identifica un subtipo de mayor riesgo.
• El adenoma aparece en un hombre, porque el riesgo de transformación maligna es mayor incluso en lesiones pequeñas.

La resección quirúrgica es el tratamiento más habitual en lesiones de mayor riesgo y muchas veces puede realizarse por vía mínimamente invasiva. La embolización arterial permite controlar un adenoma que está sangrando y también puede utilizarse en casos seleccionados como alternativa a la cirugía. La ablación es otra posibilidad para lesiones específicas. La elección depende del tamaño, la ubicación, el número de adenomas y la condición general de la persona.

¿Qué ocurre con los anticonceptivos y el embarazo?

Si se confirma un adenoma, el tipo de anticonceptivo debe revisarse con el equipo tratante. Habitualmente se suspenden los anticonceptivos que contienen estrógeno, pero el cambio debe planificarse para mantener una anticoncepción segura. La decisión sobre métodos que contienen solo progestágeno se individualiza.

Un adenoma menor de 5 cm no impide automáticamente un embarazo. Antes de buscarlo conviene confirmar bien el diagnóstico y medir la lesión. Durante el embarazo se realizan controles ecográficos más cercanos porque cerca de una cuarta parte de los adenomas pequeños puede crecer, aunque en estudios prospectivos las complicaciones graves fueron poco frecuentes. Si el adenoma mide 5 cm o más, suele ser preferible tratarlo antes del embarazo.

¿Cuándo consultar de urgencia?

Una persona con un adenoma conocido debe acudir a urgencias si presenta dolor abdominal fuerte y repentino, especialmente en la parte superior derecha, o si el dolor se acompaña de palidez, sudor frío, mareos, desmayo, debilidad marcada o sensación de presión baja. Estos síntomas pueden corresponder a sangrado y no deben esperar al próximo control.

Para la mayoría de las personas, el adenoma se descubre antes de producir una complicación. Un diagnóstico correcto, la medición cuidadosa y un plan de seguimiento permiten evitar tanto la falta de tratamiento como una cirugía innecesaria.

Vea también

• Hiperplasia nodular focal del hígado
• Hemangioma hepático
• Hígado graso (MASLD)
• Biopsia hepática
• Hepatocarcinoma