Detección precoz de la hepatitis C

Las enfermedades hepáticas se han puesto de moda en el último tiempo. Vemos con frecuencia en las noticias que hay casos complejos de necesidad de trasplantes hepáticos por hepatitis fulminante. Por otro lado, la reciente aprobación de la llamada “ley seca” que baja en forma drástica los niveles de alcoholemia para conducir vehículos, nos recuerda que el consumo de alcohol sigue siendo muy frecuente en nuestra sociedad.

Hay, sin embargo, una causa que es más silenciosa de enfermedad hepática y que es totalmente tratable cuando es detectada a tiempo: la hepatitis C. La hepatitis C es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de contacto con sangre, ya sea por haber recibido transfusiones antes de 1996, a través de procedimientos médicos como el haber recibido inyecciones con material no estéril (como era muy habitual antes de 1990, con los practicantes e incluso en centros de salud) y por haber compartido jeringas para uso de drogas recreacionales. Hay una proporción importante de personas con hepatitis C -hasta el 40% en nuestro país- que no ha tenido ninguno de los factores de riesgo mencionados.

Una de las características más llamativas de esta enfermedad es que no produce síntomas durante muchos años o décadas. Durante este período la persona afectada frecuentemente no sabe que tiene la enfermedad ya que se siente bien, pero el virus está dañando en forma lenta y silenciosa el hígado. Luego de 20 a 30 años pueden verse las consecuencias de este daño, cuando la persona desarrolla las complicaciones más temidas de la enfermedad: cirrosis hepática y cáncer del hígado. Cuando ya se llega a este estado, frecuentemente la única opción es el trasplante hepático.

Afortunadamente existe tratamiento, el que ha mejorado su efectividad en forma muy considerable en los últimos años. El tratamiento logra no sólo controlar el virus, sino que curarlo, erradicando la infección en forma definitiva y deteniendo el daño en el hígado, evitando el desarrollo de cirrosis.

Sin embargo, es crítico realizar este tratamiento antes de que se llegue a una etapa de daño más avanzado (cirrosis), ya que la efectividad del tratamiento baja en forma importante y a veces puede estar contraindicado cuando la enfermedad está descompensada.

Se desprende claramente de lo anterior que la detección precoz de las personas infectadas, que frecuentemente no saben que tienen la enfermedad, es la clave para evitar las complicaciones recibiendo un tratamiento oportuno.

Aminotransferasas o transaminasas

La elevación de aminotransferasas o transaminasas indica habitualmente daño en el hígado

Las aminotransferasas, también llamadas transaminasas, son exámenes de sangre que se alteran en caso de daño a las células hepáticas. Su elevación habitualmente indica muerte (necrosis o apoptosis) de los hepatocitos por inflamación hepática, sin embargo hay otros mecanismos que pueden producir el mismo efecto, como la isquemia hepática.

Existen dos aminotransferasas que se utilizan en los exámenes habituales de evaluación del hígado:

  • ALT (alanino aminotransferasa), también llamada SGPT (serum glutamic-pyruvic transaminase).
  • AST (aspartato aminotransferasa), también llamada SGOT (serum glutamic-oxaloacetic transaminase).

Es importante recalcar que la elevación de aminotransferasas no siempre indica daño hepático. Se considera que la ALT es mucho más específica del hígado, en tanto que las elevaciones de AST pueden encontrarse frecuentemente en enfermedades musculares (miopatías, miositis) o en el infarto miocárdico.

La AST tiene una vida media plasmática menor que la ALT, lo que explica que en casos de injuria muscular aguda, con elevación predominante de AST inicialmente, luego de unos días pueda predominar la ALT.

El rango de elevación de las aminotransferasas y su relación puede ser de utilidad en la evaluación de las enfermedades hepáticas:

  1. Elevaciones leves: Una a 3 veces el valor máximo normal orienta a hepatitis crónica, ya sea esteatohepatitis (hígado graso) o infección crónica por virus de hepatitis B o virus de hepatitis C, entre otras muchas causas.
  2. Elevaciones moderadas: Tres a 10 veces el valor máximo normal puede orientar hacia hepatitis alcohólica o hepatitis viral crónica. La hepatitis alcohólica frecuentemente se asocia a elevaciones proporcionalmente mayores de SGOT que SGPT (relación SGOT/SGPT > 1).
  3. Elevaciones marcadas: Sobre 10 veces el valor máximo normal orienta hacia hepatitis viral aguda (hepatitis A o hepatitis B). Elevaciones muy marcadas, sobre 2000 UI/L, se ven casi exclusivamente en isquemia hepática, intoxicación por paracetamol o hepatitis viral aguda.

Colangiocarcinoma

Esquema de la clasificación de Bismuth para colangiocarcinomaLos tumores que se originan en la vía biliar incluyen el colangiocarcinoma, el cáncer de vesícula biliar y el tumor de la ampolla de Vater (ampuloma). En este artículo nos referiremos exclusivamente a  aquellos tumores de la vías biliares intra y extra-hepáticas sin considerar el cáncer de vesícula ni el ampuloma, que presentan características clínicas diferentes. El colangiocarcinoma es un cáncer menos frecuente que el hepatocarcinoma, pero más agresivo.

Epidemiología y factores de riesgo

El colangiocarcinoma da cuenta del 15% de los cánceres hepáticos primarios, sin embargo representa menos del 3% de todos los tumores gastrointestinales.

La edad típica de presentación es entre los 50 y 70 años, pero puede adelantarse en 20 años en personas con factores de riesgo. Los factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma incluyen los siguientes:

Colangitis esclerosante primaria

El riesgo de colangiocarcinoma aumenta en pacientes con colangitis esclerosante primaria, la cual se asocia frecuentemente a colitis ulcerosa. Entre las personas que tienen colangitis esclerosante, el hecho de fumar y el consumo de alcohol parecen ser factores de riesgo adicional para el desarrollo de colangiocarcinoma.

Alteraciones congénitas del árbol biliar

Algunas enfermedades que afectan el desarrollo de la vía biliar aumentan el riesgo de colangiocarcinoma. Entre éstas se cuenta:

  1. Quistes de colédoco
  2. Fibrosis hepática congénita
  3. Enfermedad de Caroli

Hepatolitiasis

La presencia de cálculos en la vía biliar intra-hepática (hepatolitiasis) es una enfermedad frecuente en Asia. Se conoce también como “colangiohepatitis oriental” y su causa no se conoce con precisión. Se ha asociado a un riesgo importante de colangiocarcinoma.

Otros factores de riesgo

Se ha descrito un riesgo aumentado de colangiocarcinoma en personas con infecciones parasitarias de la vía biliar (Clonorquis y Opistorquis, en Asia), exposición a tóxicos como el agente radiológico Thorotrast (retirado en la década de los ’60), factores genéticos como el síndrome de Lynch, enfermedades hepáticas crónicas (e.g., hepatitis Bhepatitis C), diabetes mellitus e infección por HIV (SIDA).

Clasificación anatómica

Los tumores de las vías biliares pueden clasificarse en intra-hepáticos (aproximadamente 15%), peri-hiliares (60%) y distales (25%). Un colangiocarcinoma que compromete la bifurcación del conducto hepático común se conocen también como tumor de Klatskin.

Los cánceres peri-hiliares se dividen a su vez según la clasificación de Bismuth-Corlette (ver figura):

  • Tipo I: Tumores distales a la confluencia de los conductos hepáticos hepáticos derecho e izquierdo.
  • Tipo II: Tumores que comprometen la confluencia.
  • Tipo III: Tumores que invaden la confluencia y el conducto hepático derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).
  • Tipo IV: Tumores multicéntricos o que comprometen ambos conductos hepáticos.

Diagnóstico

Los síntomas más frecuentes del colangiocarcinoma derivan de la obstrucción biliar, pudiendo manifestarse como ictericiacoluriaprurito. Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal y baja de peso. Estos síntomas son frecuentes en otros tumores hepato-biliares, en el cáncer de páncreas y en algunas condiciones benignas como la colédocolitiasis y las estenosis benignas de la vía biliar.

Los marcadores tumorales pueden ser de utilidad en el diagnóstico de este tumor. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno de cáncer CA 19-9 pueden estar elevados en pacientes con colangiocarcinoma. El uso combinado de estos dos marcadores se ha descrito como un buen criterio de sospecha de colangicarcinoma en personas con colangitis esclerosante, usando la fórmula:

CA19-9 + [CEA * 40]

Valores sobre 400 en la fórmula anterior han demostrado tener una sensibilidad de 66% y especificidad de 100% para el diagnóstico de colangiocarcinoma en sujetos con colangitis esclerosante primaria.

El uso de imágenes para evaluar la vía biliar es uno de los pilares del diagnóstico. En las lesiones intra-hepáticas, el tumor es hipovascular en la tomografía computada. La colangioresonancia ha emergido como el método más utilizado para definir la presencia y anatomía del colangiocarcinoma peri-hiliar.

La tomografía por emisión de positrones (PET scan) permite identificar al colangiocarcinoma nodular (es menos útil en las variedades infiltrativas), y su papel principal está en la detección de enfermedad diseminada debido a su sensibilidad para la detección de metástasis.

Dependiendo de la situación, se puede avanzar en el diagnóstico mediante la colangiografía endoscópica retrógrada, a veces combinada con endosonografía y biopsia o cepillado de las vías biliares. En algunos casos la etapificación final para determinar resectabilidad sólo se logra mediante laparoscopía o laparotomía exploradora.

A pesar del uso de marcadores tumorales y de técnicas de imágenes, el diagnóstico del colangiocarcinoma sigue siendo difícil en muchos casos debido a la dificultad existente en diferenciar obstrucciones benignas de malignas, particularmente en personas con colangitis esclerosante.

Tratamiento

El tratamiento ideal del colangiocarcinoma es la resección quirúrgica. Los tumores distales son los que tienen la mayor tasa de resectabilidad (91%), en cambio, los peri-hiliares son lo de menor posibilidad llegar a cirugía (56%), similar a los intra-hepáticos (60%). Es frecuente que la cirugía no obtenga márgenes libres de tumor, y la recurrencia post-operatoria más frecuente es local. La evaluación pre-operatoria y el manejo quirúrgico debe ser realizado en forma multidisciplinaria en un centro con experiencia en cirugía hepatobiliar.

Debido a la alta tasa de recurrencia post-operatoria, algunos centros utilizan radio o quimioterapia adyuvante pre o post-operatoria. Entre el 50 y 90% de los pacientes con colangiocarcinoma se presentan al momento del diagnóstico con enfermedad irresecable. El pronóstico de estos pacientes es típicamente de meses, por lo que cobra importancia el manejo de los síntomas para la mejoría de la calidad de vida. Para evitar las complicaciones de la obstrucción biliar, se puede recurrir a la descompresión biliar endoscópica con uso de prótesis (stents) biliares o descompresión quirúrgica mediante una derivación bilio-digestiva.

El uso de radioterapia (interna o externa) y el uso de quimioterapias (frecuentemente incluyendo gemcitabina en los esquemas) se han comenzado a utilizar cada vez más frecuentemente en tumores irresecables y pueden ofrecer ventajas en calidad de vida y sobrevida en algunos casos.

Una aproximación algo controvertida es el uso del trasplante hepático como posible tratamiento curativo, sin embargo, los resultados son mixtos y se considera un tratamiento experimental. El grupo de la Clínica Mayo ha comunicado buenos resultados usando protocolos muy estrictos de selección de los pacientes.