Quiste hepático simple

Frecuentemente en exámenes de imágenes de rutina del abdomen, ya sea una ecografía abdominal o un TAC (tomografía) de abdomen, se encuentra un quiste en el hígado. La gran mayoría de éstos corresponden a quistes hepáticos simples.

Quiste se refiere a cualquier lesión que está llena de contenido líquido. Los quistes hepáticos simples son estructuras de pared imperceptible que no se comunican con la vía biliar. Su tamaño varía desde milímetros hasta lesiones gigantes. Son más frecuentes en mujeres, particularmente los quistes grandes y sintomáticos.

Síntomas

La mayoría de los quistes hepáticos simples no producen síntomas. Cuando el quiste es grande (mayor de 4 cm), pueden haber síntomas inespecíficos como dolor abdominal, saciedad precoz o náuseas. Sin embargo, la evaluación de estos síntomas siempre debe ser cuidadosa, ya que estas molestias pueden ser originadas en otras causas como síndrome de intestino irritable, lumbago, colelitiasis u otros.  Muchos menos frecuentemente un quiste grande puede complicarse por hemorragia, torsión, infección o ruptura.

Evaluación

Una lesión hepática quística simple típica encontrada en una ecografía puede no requerir estudios adicionales cuando es de tamaño pequeño a moderado. En la ecografía el quiste simple se observa como una lesión anecogénica, sin septos, de paredes imperceptibles y con reforzamiento posterior.

El TAC y resonancia magnética muestran una lesión con densidad de agua que no se refuerza con el contraste intravenoso.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de un quiste hepático simple incluye las siguientes lesiones:

  • Absceso: Habitualmente la presencia de síntomas como dolor y fiebre, alteraciones de laboratorio como elevación de la proteína C reactiva, asociado a las características de la imagen (reforzamiento periférico) hacen fácil la distinción en la mayoría de los casos.
  • Quiste hidatídico: Frecuentemente tiene calcificaciones en la pared y pueden distinguirse quistes “complejos”, con quistes más pequeños adyacentes o multiloculados, pared engrosada y ecos internos que corresponden a estructuras parasitarias. La serología para hidatidosis es frecuentemente positiva.
  • Enfermedad poliquística: La presencia de múltiples quistes en el hígado sugieren el diagnóstico de enfermedad poliquística del hígado. La mayoría de las veces se asocia a presencia de quistes renales (enfermedad poliquística renal autosómica dominante, ADPKD). Sin embargo, en otras ocasiones, los quistes se encuentran sólo en el hígado (enfermedad poliquística hepática autosómica dominante).
  • Cistoadenoma: Tumor benigno muy infrecuente. Se diferencia por tener paredes engrosadas y frecuentemente ser multiloculados. Su tratamiento es la resección.
  • Cistodenocarcinoma: Tumor maligno infrecuente, probablemente derivado de la malignización de un cistoadenoma. El tratamiento también es quirúrgico.
  • Tumor necrótico: Algunos tumores malignos metastásicos y ocasionalmente primarios del hígado pueden tener un componente necrótico licuificado que puede asemejar un quiste simple, sin embargo, las imágenes y el cuadro clínico habitualmente permiten diferenciarlos.

Tratamiento

La gran mayoría de los quistes hepáticos simples no requieren tratamiento. Cuando el quiste es grande (mayor de 4 cm), habitualmente se recomienda un control de imágenes, para lo cual habitualmente es suficiente una ecografía. Si el quiste no aumenta de tamaño luego de 2 ó 3 años, no es necesario hacer más controles.

En aquellos casos en que el quiste es grande y sintomático, el tratamiento de elección es la cirugía. Si bien existen diversas opciones quirúrgicas, la más utilizada es el destechamiento del quiste, ya sea mediante cirugía abierta o laparoscopía. El drenaje del quiste por punción no es una opción satisfactoria, ya que el quiste se reproduce de regla.

Colangiocarcinoma

Esquema de la clasificación de Bismuth para colangiocarcinomaLos tumores que se originan en la vía biliar incluyen el colangiocarcinoma, el cáncer de vesícula biliar y el tumor de la ampolla de Vater (ampuloma). En este artículo nos referiremos exclusivamente a  aquellos tumores de la vías biliares intra y extra-hepáticas sin considerar el cáncer de vesícula ni el ampuloma, que presentan características clínicas diferentes. El colangiocarcinoma es un cáncer menos frecuente que el hepatocarcinoma, pero más agresivo.

Epidemiología y factores de riesgo

El colangiocarcinoma da cuenta del 15% de los cánceres hepáticos primarios, sin embargo representa menos del 3% de todos los tumores gastrointestinales.

La edad típica de presentación es entre los 50 y 70 años, pero puede adelantarse en 20 años en personas con factores de riesgo. Los factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma incluyen los siguientes:

Colangitis esclerosante primaria

El riesgo de colangiocarcinoma aumenta en pacientes con colangitis esclerosante primaria, la cual se asocia frecuentemente a colitis ulcerosa. Entre las personas que tienen colangitis esclerosante, el hecho de fumar y el consumo de alcohol parecen ser factores de riesgo adicional para el desarrollo de colangiocarcinoma.

Alteraciones congénitas del árbol biliar

Algunas enfermedades que afectan el desarrollo de la vía biliar aumentan el riesgo de colangiocarcinoma. Entre éstas se cuenta:

  1. Quistes de colédoco
  2. Fibrosis hepática congénita
  3. Enfermedad de Caroli

Hepatolitiasis

La presencia de cálculos en la vía biliar intra-hepática (hepatolitiasis) es una enfermedad frecuente en Asia. Se conoce también como “colangiohepatitis oriental” y su causa no se conoce con precisión. Se ha asociado a un riesgo importante de colangiocarcinoma.

Otros factores de riesgo

Se ha descrito un riesgo aumentado de colangiocarcinoma en personas con infecciones parasitarias de la vía biliar (Clonorquis y Opistorquis, en Asia), exposición a tóxicos como el agente radiológico Thorotrast (retirado en la década de los ’60), factores genéticos como el síndrome de Lynch, enfermedades hepáticas crónicas (e.g., hepatitis Bhepatitis C), diabetes mellitus e infección por HIV (SIDA).

Clasificación anatómica

Los tumores de las vías biliares pueden clasificarse en intra-hepáticos (aproximadamente 15%), peri-hiliares (60%) y distales (25%). Un colangiocarcinoma que compromete la bifurcación del conducto hepático común se conocen también como tumor de Klatskin.

Los cánceres peri-hiliares se dividen a su vez según la clasificación de Bismuth-Corlette (ver figura):

  • Tipo I: Tumores distales a la confluencia de los conductos hepáticos hepáticos derecho e izquierdo.
  • Tipo II: Tumores que comprometen la confluencia.
  • Tipo III: Tumores que invaden la confluencia y el conducto hepático derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).
  • Tipo IV: Tumores multicéntricos o que comprometen ambos conductos hepáticos.

Diagnóstico

Los síntomas más frecuentes del colangiocarcinoma derivan de la obstrucción biliar, pudiendo manifestarse como ictericiacoluriaprurito. Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal y baja de peso. Estos síntomas son frecuentes en otros tumores hepato-biliares, en el cáncer de páncreas y en algunas condiciones benignas como la colédocolitiasis y las estenosis benignas de la vía biliar.

Los marcadores tumorales pueden ser de utilidad en el diagnóstico de este tumor. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno de cáncer CA 19-9 pueden estar elevados en pacientes con colangiocarcinoma. El uso combinado de estos dos marcadores se ha descrito como un buen criterio de sospecha de colangicarcinoma en personas con colangitis esclerosante, usando la fórmula:

CA19-9 + [CEA * 40]

Valores sobre 400 en la fórmula anterior han demostrado tener una sensibilidad de 66% y especificidad de 100% para el diagnóstico de colangiocarcinoma en sujetos con colangitis esclerosante primaria.

El uso de imágenes para evaluar la vía biliar es uno de los pilares del diagnóstico. En las lesiones intra-hepáticas, el tumor es hipovascular en la tomografía computada. La colangioresonancia ha emergido como el método más utilizado para definir la presencia y anatomía del colangiocarcinoma peri-hiliar.

La tomografía por emisión de positrones (PET scan) permite identificar al colangiocarcinoma nodular (es menos útil en las variedades infiltrativas), y su papel principal está en la detección de enfermedad diseminada debido a su sensibilidad para la detección de metástasis.

Dependiendo de la situación, se puede avanzar en el diagnóstico mediante la colangiografía endoscópica retrógrada, a veces combinada con endosonografía y biopsia o cepillado de las vías biliares. En algunos casos la etapificación final para determinar resectabilidad sólo se logra mediante laparoscopía o laparotomía exploradora.

A pesar del uso de marcadores tumorales y de técnicas de imágenes, el diagnóstico del colangiocarcinoma sigue siendo difícil en muchos casos debido a la dificultad existente en diferenciar obstrucciones benignas de malignas, particularmente en personas con colangitis esclerosante.

Tratamiento

El tratamiento ideal del colangiocarcinoma es la resección quirúrgica. Los tumores distales son los que tienen la mayor tasa de resectabilidad (91%), en cambio, los peri-hiliares son lo de menor posibilidad llegar a cirugía (56%), similar a los intra-hepáticos (60%). Es frecuente que la cirugía no obtenga márgenes libres de tumor, y la recurrencia post-operatoria más frecuente es local. La evaluación pre-operatoria y el manejo quirúrgico debe ser realizado en forma multidisciplinaria en un centro con experiencia en cirugía hepatobiliar.

Debido a la alta tasa de recurrencia post-operatoria, algunos centros utilizan radio o quimioterapia adyuvante pre o post-operatoria. Entre el 50 y 90% de los pacientes con colangiocarcinoma se presentan al momento del diagnóstico con enfermedad irresecable. El pronóstico de estos pacientes es típicamente de meses, por lo que cobra importancia el manejo de los síntomas para la mejoría de la calidad de vida. Para evitar las complicaciones de la obstrucción biliar, se puede recurrir a la descompresión biliar endoscópica con uso de prótesis (stents) biliares o descompresión quirúrgica mediante una derivación bilio-digestiva.

El uso de radioterapia (interna o externa) y el uso de quimioterapias (frecuentemente incluyendo gemcitabina en los esquemas) se han comenzado a utilizar cada vez más frecuentemente en tumores irresecables y pueden ofrecer ventajas en calidad de vida y sobrevida en algunos casos.

Una aproximación algo controvertida es el uso del trasplante hepático como posible tratamiento curativo, sin embargo, los resultados son mixtos y se considera un tratamiento experimental. El grupo de la Clínica Mayo ha comunicado buenos resultados usando protocolos muy estrictos de selección de los pacientes.

Hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario más frecuente del hígado. Este tumor se conoce también como:

  • Carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma)
  • Hepatoma
  • Cáncer hepático

Habitualmente el hepatocarcinoma aparece en personas que ya tienen alguna enfermedad hepática como hepatitis crónica por virus de hepatitis B o hepatitis C, o cirrosis.

Características clínicas

Muchas veces el hepatocarcinoma no produce síntomas. No es raro que se manifieste como descompensación de la función hepática en un paciente con una cirrosis hepática estable. Cuando existen manifestaciones, lo más habitual es que se presenten síntomas inespecíficos como baja de peso, dolor abdominal, saciedad precoz o masa palpable.

Otros síntomas pueden ser derivados del efecto de masa del tumor, como ictericia obstructiva o hemorragia intraperitoneal. Menos frecuentemente se observan síntomas paraneoplásicos tales como diarrea, eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutáneas.

Imágenes

El diagnóstico del hepatocarcinoma se ha facilitado en el último tiempo gracias a los avances de las técnicas de imágenes dinámicas:

  • TAC (tomografía axial computada, CT, scanner) de abdomen.
  • RNM (MRI, resonancia nuclear magnética) de abdomen.

En pacientes que tienen síntomas sugerentes, se sugiere ir directamente a algunas de las técnicas mencionadas.

El desafío del diagnóstico del hepatocarcinoma es la detección de lesiones en etapas más precoces, más susceptibles de tratamientos radicales con intención curativa. La detección de hepatocarcinoma (vigilancia) requiere definir la población en riesgo aumentado de desarrollar estos tumores. Existe clara evidencia de que la cirrosis por sí misma, independiente de la causa, es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma. Sin embargo, la cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica B y C, la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica presentan el mayor riesgo. Los pacientes con hepatitis B crónica están en riesgo de presentar este tumor, incluso antes de desarrollar cirrosis.

Actualmente se acepta que las personas en riesgo de desarrollar hepatocarcinoma (todos los sujetos con cirrosis, independiente de la causa) deben someterse a exámenes para la detección precoz de este tumor. La estrategia más aceptada es la realización de una ecografía (ultrasonido o ecotomografía) abdominal cada 6 meses. A esto se agrega la determinación de niveles de alfa fetoproteína (AFP) en sangre.

A continuación se revisarán aspectos de los exámenes más frecuentemente empleados en el diagnóstico del hepatocarcinoma:

Ecografía abdominal

También llamada ecografía o ultrasonido. Es un examen no invasivo que permite obtener imágenes del hígado mediante la utilización de ondas de ultrasonido. Es el examen más utilizado para la vigilancia de hepatocarcinoma. Tiene la ventaja de ser relativamente barato y no requerir de medio de contraste intravenoso. El hepatocarcinoma se identifica como una lesión habitualmente hipoecogénica, aunque a medida que crece puede hacerse iso o hiperecogénica. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para detectar hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a 80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en la ecografía requiere siempre de una imagen confirmatoria (TAC o resonancia). El uso de medio de contraste para ecografía aumenta su sensibilidad, pero su uso está restringido a pocos centros actualmente.

TAC de abdomen

La tomografía axial computada (TAC), también llamada CT scan o scanner, es una poderosa técnica para la obtención de imágenes hepáticas. La técnica actual de elección es el TAC dinámico helicoidal multicorte. Esto implica la inyección de medio de contraste intravenoso muy rápidamente, con obtención de imágenes precoces rápidamente en la fase arterial, portal y tardía (TAC trifásico). El hepatocarcinoma, al ser un tumor muy vascularizado, presenta un comportamiento típico en el TAC, consistente en el reforzamiento de la señal en la fase arterial (nódulo hipervascular). La sensibilidad del TAC dinámico helicoidal para detectar hepatocarcinoma puede sobrepasar el 90%.

Resonancia nuclear magnética

Se le conoce como RNM o MRI. Es una técnica relativamente más nueva que el TAC, por lo que la experiencia del radiólogo que la interpreta es muy importante. Tiene la ventaja de usar medios de contraste que no son nefrotóxicos. Su sensibilidad es igual o superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos displásticos de hepatocarcinoma, y de caracterizar mejor otras lesiones hipervasculares como el hemangioma.

Otras técnicas

Ocasionalmente se emplean técnicas de imágenes más invasivas para confirmar el diagnóstico como la angiografía hepática. Actualmente se reserva casi exclusivamente cuando se planea un tratamiento en la misma sesión (quimioembolización). El PET (positron emission tomography) scan no se usa rutinariamente para el diagnóstico de hepatocarcinoma.

Marcadores tumorales

La alfa fetoproteína es el marcador tumoral más utilizado para el diagnóstico y vigilancia de hepatocarcinoma. Esta glicoproteína es producida normalmente por el hígado fetal y puede ser sintetizada además por el hepatocarcinoma. Puede elevarse además en el embarazo y en tumores testiculares. Pueden encontrarse elevaciones leves en personas con hepatitis crónica cuando hay reactivaciones, particularmente hepatitis viral B y C. Es importante recalcar que la sensibilidad de la alfa fetoproteína es baja, particularmente en tumores menores de 3 cm. Su rendimiento como examen depende del punto de corte empleado, por ejemplo si se usan niveles > 20 µg/L su sensibilidad es 62% y especificidad es 89%. Si se utiliza un punto de corte > 400 µg/L la sensibilidad es sólo 22% y especificidad sube a 99%. Existen otros marcadores tumorales que se han usado con la idea de mejorar el rendimiento de la alfa fetoproteína, sin embargo, hasta el momento no han logrado superarla.

Biopsia

La confirmación del diagnóstico de la mayoría de las lesiones malignas requiere la obtención de histología mediante una biopsia o citología. Este concepto se ha ido abandonando progresivamente en los algoritmos diagnósticos del hepatocarcinoma, debido a que las imágenes permiten en la mayoría de los casos tener una certeza diagnóstica muy alta. La biopsia de las lesiones se emplea en casos de persistir una duda diagnóstica. Las biopsia tiene riesgos: hemorragia y diseminación del tumor en el tracto de la aguja de punción. La caracterización histológica del tumor (bien o mal diferenciado) tiene importancia pronóstica.

Tratamiento

Debido a que el hepatocarcinoma es un tumor que aparece habitualmente sobre un hígado cirrótico, el manejo terapéutico requiere una especial atención al grado de disfunción hepática del paciente, además de las características propias del tumor (etapificación).

Las opciones de tratamiento son actualmente múltiples, por lo que la decisión del mejor tratamiento requiere de la evaluación de un equipo médico con experiencia en la evaluación y manejo de pacientes con esta patología. Este grupo multidisciplinario habitualmente incluye hepatólogos, cirujanos hepato-biliares y radiólogos.

Dentro de las opciones de tratamiento disponibles se cuentan las siguientes:

Resección hepática

La cirugía para resecar el segmento hepático comprometido por el tumor se considera la terapia de elección en aquellos pacientes resecables con buena función hepática. Desgraciadamente sólo una minoría de los pacientes con hepatocarcinoma son candidatos a resección. Por resecable se entiende un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción de hígado suficiente para mantener una función hepática aceptable post-operatoria.Buena función hepática se refiere a estar en clasificación Child-Pugh A y tener valores de bilirrubina normal, sin hipertensión portal.

Trasplante hepático

El trasplante hepático es una excelente opción para aquellos pacientes con hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con las condiciones para un trasplante y que además cumplen ciertas condiciones de tamaño del tumor. Los criterios de tamaño más utilizados para considerar el trasplante hepático son conocidos como criterios de Milán:

  1. Una lesión de menos de 5 cm de diámetro.
  2. No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro.

Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con trasplante hepático es comparable a la de pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma. Uno de los problemas del trasplante es que los tiempos de espera pueden ser más de un año, período en el que el tumor puede seguir creciendo y exceder los criterios descritos. Por esta razón, frecuentemente se utilizan terapias “puente” en pacientes que esperan un trasplante. La más utilizada es la quimioembolización.

Radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia es una forma de producir necrosis tumoral mediante la aplicación local de calor con una aguja que produce una corriente de electricidad alternante de alta frecuencia. La radiofrecuencia se aplica generalmente a pacientes con Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán. También se utiliza como terapia puente antes del trasplante hepático. La aplicación de radiofrecuencia puede hacerse percutánea o intraoperatoria (ya sea laparoscópica o por laparotomía).

Alcoholización

La inyección de etanol (alcohol etílico) directamente en el tumor produce necrosis y es una alternativa de bajo costo y relativamente sencilla de realizar. La radiofrecuencia la ha suplantado en muchas partes debido a su mayor efectividad. En lugar de alcohol, se ha utilizado también ácido acético con buenos resultados.

Quimioembolización

La quimioembolización consiste en la inyección de una sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial hepática. El procedimiento requiere de cateterismo de la arteria hepática. Frecuentemente los pacientes presentan el llamado síndrome post-embolización, que se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, náuseas y elevación de transaminasas. En algunos casos se llega a producir insuficiencia hepática aguda. La selección adecuada de los pacientes es muy importante para evitar esta temida complicación.

Terapia sistémicas

Tanto la quimioterapia sistémica como la radioterapia son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su uso sólo se recomienda dentro de protocolos de investigación.

Recientemente se ha demostrado la utilidad del sorafenib (Nexavar®) en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.

A pesar de todas estas alternativas terapéuticas, existe un grupo importante de pacientes a los que se pueden ofrecer pocas alternativas de tratamiento, ya sea porque su función hepática está muy alterada (pacientes con clasificación C de Child-Pugh) o porque el hepatocarcinoma está muy avanzado.