Hiperplasia nodular focal hepática

Imagen radiológica de una hiperplasia nodular focal hepática. Se observa su característica cicatriz central.

La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno más frecuente del hígado después de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es más frecuente en mujeres (en relación de 9:1) jóvenes (entre 20 y 50 años).

La forma de diagnóstico más habitual en la actualidad es por un hallazgo en exámenes de imágenes (ecografía abdominal o TAC) hecho por síntomas no relacionados o por chequeo.

Patogenia e histología

La hiperplasia nodular focal, también conocida como hamartoma, se considera un nódulo hepático de tipo regenerativo y no neoplásico. De hecho se ha demostrado policlonalidad de sus células. La teoría más aceptada es que esta lesión se origina en la respuesta del parénquima hepático a la hipoperfusión que produce la arteria anómala que se encuentra generalmente en el centro de lesión.

La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de tamaño desproporcionadamente grande para el tamaño del nódulo. Se observan hepatocitos de aspecto normal con sinusoides y células de Küpffer. Puede haber proliferación de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del nódulo es parecido al de la cirrosis hepática. Existe una variante llamada telangiectásica, que habitualmente es multifocal y característicamente no tiene una cicatriz central.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hiperplasia nodular focal se basa fundamentalmente en los exámenes de imágenes y sólo excepcionalmente se requiere llegar a obtener histología mediante una biopsia o resección hepática. La gran mayoría de los pacientes no presenta síntomas y la lesión es un hallazgo hecho en exámenes por otras razones. En los escasos casos en que hay síntomas asociados, éstos son inespecíficos (dolor, masa palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto son anecdóticos.

Los exámenes más empleados son los siguientes:

  • Ecotomografía: Se manifiestan como lesiones de tamaño variable, ya sea hipo, iso o hiperecogénicas. La cicatriz central, cuando se identifica (20% de los casos), puede ser altamente sugerente del diagnóstico. La irrigación de tipo arterial detectada por Doppler ayuda a distinguirla del adenoma hepático, que tiene patrón de irrigación venoso.
  • TAC: El scanner o tomografía axial computada con técnica helicoidal trifásica es uno de los exámenes que más información aporta y que puede confirmar el diagnóstico al mostrar un nódulo que se refuerza en la fase arterial y que muestra una cicatriz central, que luego se hace isodensa en la fase portal.
  • Resonancia: La resonancia nuclear magnética de abdomen (MRI, RNM), al igual que el TAC puede ser de gran ayuda al mostrar las características vasculares típicas de la hiperplasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios una altísima especificidad (98%), cuando se observan las características típicas.
  • Medicina nuclear: La cintigrafía con tecnecio se basa en que la hiperplasia nodular focal tiene células de Küpffer que captan el coloide con tecnecio inyectado, permitiendo diferenciarlo del adenoma hepático.
  • Exámenes de sangre: Las pruebas hepáticas (transaminasas y pruebas de función sintética y excretora del hígado) son habitualmente normales, al igual que la alfa fetoproteína. Normalmente se piden marcadores de hepatitis Bhepatitis C.

Los diagnósticos diferenciales más importantes de la hiperplasia son el adenoma hepático, el carcinoma hepatocelular, el hemangioma hepático y las metástasis hipervasculares.

Tratamiento y manejo

Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesión benigna no neoplásica y casi siempre asintomática, habitualmente no requiere tratamiento. El tamaño de los nódulos es estable en el tiempo. El aspecto más importante en su evaluación es el diagnóstico correcto, evitando exámenes y tratamientos invasivos. Generalmente se hace un seguimiento con imágenes de la lesión para demostrar que no hay aumento de tamaño. Es importante tener en cuenta que la necesidad de cirugía es casi excepcional en pacientes con hiperplasia nodular focal.

Hemangioma hepático

El hemangioma hepático, también conocido como hemangioma cavernoso, es el tumor hepático benigno más frecuente. La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no ocasionan síntomas, y su importancia práctica radica en la necesidad de distinguirlos de otras lesiones que pueden requerir tratamiento específico, como el hepatocarcinoma y el adenoma hepático.

Los hemangiomas son frecuentes en la población general. Su prevalencia se estima entre 0,4 y 20% de las personas. Su pronóstico es excelente en la gran mayoría de las lesiones. Sólo los hemangiomas grandes (mayores de 5 cm) pueden tener algún potencial de presentar síntomas o complicaciones. Pueden diagnosticarse a cualquier edad, sin embargo, lo más habitual es que se encuentren como hallazgo incidental en exámenes de imágenes por otros motivos en personas entre 30 y 50 años.

Patogenia

Los hemangiomas son lesiones benignas cuya causa no es completamente entendida. Se consideran malformaciones vasculares congénitas (hamartomas) que crecen por ectasia, y no por hiperplasia o hipertrofia.

Se ha asociado su crecimiento a factores hormonales (estrógenos) en base a reportes de crecimiento durante el embarazo, sin embargo, no se han demostrado receptores de estrógenos en todos los hemangiomas y puede existir crecimiento en mujeres post-menopáusicas.

Presentación clínica

Como se ha mencionado, lo más habitual es que los hemangiomas hepáticos no ocasionen síntomas y sean un hallazgo casual en una ecografía o TAC abdominal. Es muy improbable que hemangiomas de menos de 4 a 5 cm causen algún síntoma.

Cuando hay síntomas, lo más frecuente es dolor o malestar en el hemiabdomen superior. La relación del dolor abdominal con los hemangiomas es difícil de precisar, ya que en algunos estudios en más de la mitad de los pacientes el dolor tenía alguna explicación diferente al hemangioma, siendo lo más frecuente el síndrome de intestino irritable. También puede haber náuseas, saciedad precoz y sensación de masa. Ocasionalmente se puede presentar dolor abdominal agudo debido a trombosis del hemangioma o sangrado.

El síndrome de Kassabach-Merritt consiste en la presencia de hemangiomas hepáticos gigantes en niños que se manifiesta como coagulopatía (trombocitopenia, hipofibrinogenemia y hemólisis). Probablemente se trate de una variedad diferente del hemangioma cavernoso hepático habitual, ya que se ha asociado a una variedad poco frecuente de hemangioendotelioma.

Historia natural

Los estudios de seguimiento de muestran que sobre el 80% de los hemangiomas hepáticos mantienen su tamaño estable en el tiempo. Sólo el 1% aumenta de tamaño y la ruptura espontánea es algo excepcional y parece limitarse a aquellos hemangiomas grandes (mayores de 5 cm) de ubicación periférica.

Diagnóstico

Los hemangiomas presentan características bastante sugerentes en los exámenes de imágenes:

  • Ecografía: La apariencia ecográfica característica de los hemangiomas es una lesión hiperecogénica, sin embargo hay excepciones. Cuando hay hígado graso, el hemangioma puede ser hipoecogénico respecto del parénquima que lo rodea. Las lesiones mayores de 5 cm habitualmente tienen áreas hipoecogénicas que representan áreas de hemorragia o fibrosis dentro del tumor. En pacientes asintomáticos, no cirróticos y con alfa fetoproteína normal, una lesión característica en la ecografía menor de 4 cm puede no requerir exámenes adicionales.
  • TAC: La tomografía axial computada (TAC), también llamado scanner o CT scan, demuestra una masa hipodensa, ocasionalmente con calcificaciones en los cortes sin contraste. El TAC trifásico, en el que se obtienen imágenes rápidamente luego de la inyección de medio de contraste, se observa un patrón típico de impregnación periférica del tumor que progresivamente va contrastándose hacia el centro.
  • Resonancia nuclear magnética: El hemangioma tiene típicamente un aspecto hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. El uso de contraste con gadolinio resulta en un patrón de impregnación similar a lo que se produce en el TAC.
  • Medicina nuclear: La cintigrafía con glóbulos rojos marcados con tecnecio-pertecnectato o el SPECT (single photon emission computed tomography) pueden usarse como exámenes complementarios en caso de dudas, sin embargo, con las imágenes dinámicas actuales del TAC y resonancia, cada vez se requiere menos.
  • Angiografía: Actualmente está prácticamente en desuso como técnica diagnóstica para el hemangioma.

La biopsia por punción con aguja fina generalmente no se recomienda cuando se sospecha un hemangioma hepático por el bajo rendimiento diagnóstico y el riesgo de hemorragia.

Tratamiento

La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no requieren tratamiento específico. Las lesiones mayores de 5 cm generalmente se siguen con imágenes de control para vigilar si hay aumento de tamaño de la lesión. Cuando estas lesiones son asintomáticas no se recomienda la resección (cirugía) solo para evitar el riesgo eventual de ruptura o hemorragia, ya que es muy bajo.

Los escasos pacientes que presentan dolor o síntomas de compresión extrínseca deben ser evaluados para resección. Sin embargo, la evaluación de los síntomas debe ser muy cuidadosa, ya que frecuentemente el dolor no es originado en el hemangioma. En un reporte, el 25% de los pacientes resecados mantuvieron el dolor después de la cirugía, confirmando que el dolor tenía otro origen (frecuentemente intestino irritable).

En cuanto al tratamiento quirúrgico, este puede consistir en resección hepática o enucleación. El trasplante hepático es una alternativa en hemangiomas gigantes seleccionados.

Existen tratamientos no quirúrgicos que incluyen la embolización, radioterapia y el uso de interferón, sin embargo, la experiencia con estas técnicas es menor y su eficacia es limitada.

El uso de estrógenos y el embarazo es controvertido en el hemangioma. El embarazo en hemangiomas menores de 10 cm parece ser seguro.

Enfermedad poliquística hepática

La presencia de múltiples quistes de paredes delgadas (imperceptibles) en el hígado sugiere la presencia de la enfermedad poliquística hepática. La mayoría de las veces estos quistes múltiples en el hígado se asocian a quistes renales, lo que se conoce como enfermedad poliquística renal autosómica dominante (ADPKD por sus siglas en inglés). Esta enfermedad se hace sintomática más habitualmente por sus consecuencias renales (insuficiencia renal). Puede tener, además de quistes renales y hepáticos, quistes pancreáticos y otras manifestaciones extra-renales como mayor riesgo de aneurismas cerebrales, divertículos de colon y hernias.

Menos frecuentemente, los quistes se observan sólo en el hígado, enfermedad conocida como enfermedad poliquística hepática autosómica dominante.

Epidemiología

La enfermedad poliquística renal es una enfermedad genética de tipo autosómica dominante, cuya incidencia es de aproximadamente un caso por cada 1000 nacidos vivos. Se estima que aproximadamente la mitad de los afectados por el defecto genético no presentarán síntomas.

Patogenia

La enfermedad poliquística renal (ADPKD) tiene su origen en mutaciones de dos genes: PKD1 (85%) y PKD2 (15%), que codifican para dos proteínas llamadas policistina 1 y 2, respectivamente. Estos genes se ubican en los cromosomas 16 y 4. La ADPKD asociada a mutaciones de PKD2 se manifiesta habitualmente a edades más tardías y tiende a ser menos grave. Se han descrito múltiples mutaciones diferentes en estos genes. La función exacta de estas proteínas no se conoce. Aparentemente se localizan en el retículo endoplásmico y podrían funcionar como canales de calcio. Los mecanismos exactos de formación de los quistes y su crecimiento no se comprenden por completo. Los quistes hepáticos son derivados del epitelio biliar.

La enfermedad poliquística hepática autosómica dominante, por otro lado, también es una enfermedad genética originada en la mutación de otros dos genes: PRKSCH y SEC63. El primer gen codifica para una proteína llamada hepatocistina que se expresa en el retículo endoplásmico.

Manifestaciones clínicas

La ADPKD habitualmente se manifiesta por sus síntomas renales como insuficiencia renal crónica, dolor lumbar o hematuria. La presencia de quistes hepáticos en pacientes con ADPKD es variable y depende en gran parte de la edad del paciente. Es así que en pacientes menores de 30 años sólo un 10% tiene quistes hepáticos, mientras que el 40% de los mayores de 60 años tiene quistes hepáticos. Las mujeres tienden a tener quistes hepáticos más frecuentemente que los hombres, y de mayor tamaño. Esto se debe a que el crecimiento de los quistes tiene un componente hormonal. De hecho, los quistes hepáticos grandes son más frecuentes en mujeres que han tenido múltiples embarazos.

Cuando los quistes hepáticos son sintomáticos, pueden manifestarse por dolor abdominal, saciedad precoz y náuseas por compresión de órganos vecinos. Ocasionalmente hay hemorragia dentro de un quiste, lo que produce dolor de inicio repentino. Otra complicación menos frecuente es la infección de uno de los quistes.

La enfermedad poliquística hepática por lo general no produce disminución de la función sintética ni excretoria del hígado.

Manifestaciones extra-hepáticas

La principal manifestación de la ADPKD es la insuficiencia renal secundaria a los quistes renales. Además de los quistes renales y hepáticos, la ADPKD puede tener otras manifestaciones:

  • Quistes pancreáticos.
  • Quistes esplénicos.
  • Aneurismas cerebrales: La presencia de aneurismas cerebrales es de aproximadamente 4 a 10% en los pacientes con ADPKD. Los aneurismas mayores de 1 cm tienen indicación de cirugía.
  • Divertículos de colon.
  • Hernias de la pared abdominal.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento específico de los quistes hepáticos. Cuando hay síntomas, se intenta por lo general de reservar la cirugía para los casos en que la terapia médica no es efectiva, ya que es una cirugía compleja que debiera ser hecha en centros con experiencia en cirugía hepatobiliar. Ocasionalmente es necesario llegar a un trasplante hepático o trasplante combinado hepático y renal.