Várices esofágicas

Várices esofágicasLas várices son dilataciones de las venas del esófago o estómago. Se forman como consecuencia de la hipertensión portal, que a su vez es causada por la cirrosis hepática.

Síntomas

Las várices esofágicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El sangrado variceal es una complicación grave del daño hepático crónico y puede manifestarse de las siguientes maneras:

  • Vómitos con sangre (“hematemesis”).
  • Deposiciones de color negro, pastosas y de mal olor (“melena”).
  • Lipotimia o desmayo.
  • Anemia crónica, en casos de sangrado en pequeñas cantidades por gastropatía de la hipertensión portal.

Diagnóstico

Las várices esofágicas o gástricas se diagnostican mediante la realización de una endoscopía. Tanto el tamaño de las várices como ciertos signos endoscópicos predicen el riesgo de sangrado.

Tratamiento

Ligadura de várices esofágicasCuando las várices son pequeñas y nunca han sangrado, no requieren un tratamiento específico. En estos casos se recomienda repetir la endoscopía cada año. Si las várices son grandes y no han sangrado nunca, se recomienda un tratamiento preventivo (“profilaxis primaria”). Lo más usado son medicamentos de tipo beta-bloqueador (propanolol y nadolol). En casos de sangrado activo, el paciente debe consultar en forma inmediata al servicio de urgencia. Además de la hospitalización y el aporte de volumen (suero), hay medicamentos intravenosos que pueden ayudar a controlar la hemorragia, como la terlipresina, octreotide y somatostatina. Sin embargo, el tratamiento de elección es endoscópico, mediante la ligadura de las várices del esófago o inyección de cianocrilato en las várices gástricas. Si las medidas endoscópicas no son efectivas en controlar el sangrado, se puede recurrir a la instalación de un TIPS, que consiste en la inserción de una prótesis (“stent”) que comunica la vena porta con la vena suprahepática. Se instala a través de un catéter insertado en una vena del cuello. Uno de los riesgos de este procedimiento es el desarrollo de encefalopatía. Una vez que ha ocurrido un sangrado, la posibilidad de que se repitan en el futuro es alta, por lo que se debe plantear algún tratamiento para evitar esta complicación (profilaxis secundaria). Las opciones en esta etapa incluyen el ingreso a un programa de ligadura de várices, con tratamiento endoscópico cada 3 a 6 semanas hasta lograr la erradicación de las várices. Habitualmente esto se logra luego de 3 a 4 sesiones. Otra opción es el uso de beta-bloqueadores como propanolol.

Prurito

El prurito o picazón es un síntoma de algunas enfermedades hepáticas que puede llegar a ser particularmente molesto. El prurito se asocia a las enfermedades hepáticas colestásicas, es decir, enfermedades en que hay disminución de la excreción biliar ya sea por enfermedades hepáticas intrínsecas o por obstrucción biliar. Entre las enfermedades que frecuentemente cursan con prurito están la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante, el cáncer de páncreas con obstrucción del colédoco y la colestasia intrahepática del embarazo. La picazón se manifiesta frecuentemente con más intensidad en la palma de las manos y las plantas de los pies, sin embargo, puede ser generalizado y tan intenso que interfiera con la actividad normal de la persona y con el sueño.

Patogenia

La patogenia del prurito asociado a la colestasia no se conoce con precisión. Una teoría se relaciona al aumento de las sales biliares que serían pruritógenas en la piel. Otra teoría atribuye el prurito a los niveles elevados de opioides endógenos que se encuentran en pacientes con colestasia. La mejoría sintomática que se observa al usar antagonistas de opioides confirma su rol en la patogenia del prurito. Más recientemente se ha encontrado que el ácido lisofosfatídico, un fosfolípido producto de la acción de la enzima autotaxina, pareciera ser la sustancia específica que produce este síntoma.

Tratamiento

Tratamiento etiológico

Muchas veces el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente alivia este molesto síntoma. Cuando hay obstrucción de la vía biliar extra-hepática, el prurito puede ser la indicación para realizar un drenaje biliar interno o externo.

Medidas generales

  • Una buena lubricación de la piel con cremas humectantes
  • Evitar baños con agua caliente. El agua tibia puede aliviar los síntomas.
  • Evitar la fricción excesiva al secarse luego del baño.
  • Aplicación de talco mentolado.
  • Medicamentos como antihistamínicos y sedantes (fenobarbital).

Resinas

El uso de resinas que adsorben sales biliares, como la colestiramina y el colestipol, es una de las medidas más frecuentemente usadas para el tratamiento del prurito asociado a la colestasia. Las dosis de colestiramina van de 4 a 16 g por día. Ocasionalmente es mal tolerada y puede producir constipación. Es muy importante recordar que la colestiramina es una resina que secuestra otros medicamentos, incluido el ácido ursodeoxicólico, por lo que debe tomarse 4 horas antes de cualquier otro medicamento.

Acido ursodeoxicólico

Si bien el ácido ursodeoxicólico tiene un papel bastante definido en el manejo de ciertas enfermedades colestásicas crónicas y disminuye los niveles de sales biliares circulantes, su efecto en el control del prurito es marginal. En nuestra experiencia, su utilidad en el prurito es limitada.

Rifampicina

La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450, sistema de enzimas microsomales responsables de metabolizar las sales biliares. Su uso en dosis de 300 a 600 mg/d puede ser de gran utilidad para el manejo del prurito. La rifampicina puede ser hepatotóxica. Es importante recordar que su uso puede producir importantes cambios en el metabolismo de otros medicamentos.

Naltrexona

Los antagonistas de opioides como la naltrexona oral son la clase de medicamentos incorporados más recientemente al manejo del prurito asociado a la colestasia. Otros antagonistas como la naloxona son sólo de uso intravenoso. El nalmefene, más nuevo y potente, puede ser de algún beneficio. Es importante que el tratamiento con estos medicamentos sean controlados por médicos con experiencia en su uso, ya que pueden precipitar un síndrome de privación de opioides o intensificación de dolor crónico en algunos enfermos.

Otras terapias

Cuando las terapias previas han fallado, ocasionalmente se intentan otras terapias cuya efectividad se basa en casos anecdóticos o series pequeñas, como el uso de luz ultravioleta o el MARS. En nuestra experiencia, el uso de la diálisis hepática de albúmina (MARS) puede tener efecto espectacular en el prurito intratable, aunque su efecto no es persistente en el tiempo.

Trasplante hepático

El prurito intratable es una de las indicaciones generalmente aceptadas para el trasplante hepático.

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática
Uno de los síntomas característicos de la encefalopatía hepática es la somnolencia excesiva.

La encefalopatía portal o hepática es una manifestación de insuficiencia hepática. Se produce en personas con daño hepático crónico (cirrosis). Consiste en una alteración del sistema nervioso central que puede manifestarse de las siguientes formas:

  • Cambios de carácter
  • Alteración del ciclo sueño-vigilia
  • Excesiva somnolencia durante el día
  • Pérdida de memoria
  • Confusión
  • Sopor
  • Coma

Tratamiento

  • Dieta: El evitar el exceso de proteínas es parte importante del tratamiento, pero debe ser supervisado por su médico o nutricionista, ya que restricciones muy importantes pueden ser contraproducentes. Se recomienda el consumo moderado de proteínas de origen vegetal y proteínas de alta calidad (leche, huevos).
  • El uso de lactulosa y otros azúcares no absorbibles permite evitar la absorción intestinal de amonio y estimular el tránsito intestinal. Es muy importante evitar la estitiquez o estreñimiento, ya que este factor puede ser el precipitante de la encefalopatía.
  • Antibióticos no absorbibles como la rifaximina o neomicina.
  • Evitar medicamentos sedantes o para dormir. Estas drogas pueden precipitar la encefalopatía en una persona predispuesta.
  • Tratamiento precoz de las infecciones, ya que estas pueden precipitar a su vez episodios de encefalopatía.

Pronóstico

La presencia de encefalopatía en una persona enferma del hígado se considera una indicación de trasplante hepático.