Trasplante hepático

Si a usted o a alguien cercano le han sugerido el trasplante hepático como opción de tratamiento de su enfermedad hepática, es posible que la noticia le haya significado un considerable impacto emocional, inseguridad y miedo. Una de las mejores maneras de manejar la ansiedad que genera la idea de un trasplante hepático es conocer qué implica este procedimiento, qué se puede esperar de él y que va a ocurrir en las distintas etapas del proceso. Por supuesto que la mejor fuente de información será su propio médico, sin embargo, la información que se presenta a continuación puede complementar lo que él le informe.

¿Qué es un trasplante hepático?

El trasplante hepático en su forma más habitual, consiste en una cirugía que reemplaza el hígado dañado de una persona por un órgano de un donante. El donante puede ser alguien que ha fallecido o un donante vivo. La mayoría de los trasplantes que se realizan actualmente en adultos son de donantes fallecidos, pero en forma creciente se está optando por donantes vivos en ciertas condiciones debido a la escasez de órganos.

¿Quién necesita un trasplante hepático?

Las personas que tienen una falla importante de la función hepática requieren un trasplante. Esta falla puede ser aguda, que se desarrolla en pocos días o semanas, o crónica, que es la forma más frecuente y cuya principal causa es la cirrosis hepática. Hay otras causas de trasplante hepático como el hepatocarcinoma (cáncer hepático) o ciertas enfermedades metabólicas. Las principales causas de trasplante hepático en adultos en Chile son la hepatitis crónica por virus C, la colangitis biliar primaria, la enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis autoinmune.

¿Cuándo se indica el trasplante?

El trasplante hepático mejora las expectativas y calidad de vida de las personas que tienen enfermedades hepáticas crónicas (principalmente cirrosis). La clave es no realizar este procedimiento en una etapa muy temprana de la enfermedad, en que el riesgo del trasplante es mayor que el riesgo de la propia enfermedad, pero tampoco plantear el trasplante cuando la enfermedad está muy avanzada y puede ser tarde. En general, una función hepática en clase B de la clasificación de Child-Pugh o un MELD de 15 se consideran como indicación de ingresar a la lista de espera de trasplante hepático.

¿Cuáles son las indicaciones específicas para el trasplante hepático?

La indicación de trasplante debe ser realizada en el paciente individual y siempre pasa por la decisión de un equipo multidisciplinario que incluye hepatólogos, cirujanos hepato-biliares, asistentes sociales, sicólogos, siquiatras y otros especialistas. Algunas situaciones que en general se aceptan como indicaciones de trasplante son:

¿Cómo es la evaluación pre-trasplante?

El trasplante hepático es un procedimiento altamente complejo, por lo que requiere una completa evaluación del paciente. Se pide una serie de exámenes de sangre, estudios para objetivar el estado del sistema cardiovascular y respiratorio con radiografías y otros estudios, en ocasiones invasivos. Se necesita un estudio de imágenes detallado del hígado y sus vasos sanguíneos con una ecografía con Doppler y/o resonancia nuclear magnética. Se pide habitualmente una endoscopia digestiva alta y en ocasiones una colonoscopia. El candidato también es evaluado por otros especialistas que participan en el grupo de trasplante, como siquiatra y sicólogo, asistente social, cardiólogo, infectólogo, neurólogo, anestesiólogo y otros según necesidad.

¿Cuáles son las contraindicaciones para un trasplante hepático?

Cada centro de trasplante tiene sus propias políticas. Algunas situaciones que antes se consideraban que excluían la posibilidad de trasplante, como la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, virus del SIDA), ya no se consideran contraindicaciones absolutas. De todos modos, algunas condiciones que usualmente se consideran contraindicaciones para el trasplante son:

  • Edad avanzada (en muchos lugares sobre 65 o 70 años).
  • Presencia de otras enfermedades graves como cáncer, insuficiencia cardiaca o respiratoria.
  • Infecciones no controladas.
  • Consumo de alcohol importante en los 6 meses anteriores al trasplante.

¿Cómo se determina el orden en que cada persona recibe un órgano?

Esto varía de país en país. Los órganos deben trasplantarse a personas que tengan compatibilidad de grupo sanguíneo. Se deben conjugar dos principios: El de justicia (primero el paciente más enfermo, que más lo necesita) y el de beneficencia (los órganos deben distribuirse de forma que se obtenga el mayor beneficio global). La prioridad está dada por la gravedad del enfermo con la puntuación MELD de manera que los pacientes más graves reciben un órgano primero.  Existen ciertas excepciones como la falla hepática fulminante, algunas situaciones de agravamiento importante de un paciente y el carcinoma hepatocelular, que reciben puntajes según criterios modificados.

¿Cómo puedo saber si necesito un trasplante?

Para evaluar esta posibilidad debe planteárselo a su médico. Si él no está familiarizado con el proceso, puede ser conveniente que solicite una evaluación directamente en un centro con disponibilidad de trasplante. En Chile, puede ser evaluado por un hepatólogo de la Pontificia Universidad Católica.

Hemocromatosis

Bloque de hierro
La acumulación de hierro en el organismo puede causar daño en diversos órganos, particularmente el hígado.

La hemocromatosis es una enfermedad caracterizada por el depósito excesivo de hierro (fierro) en el organismo causada por una absorción intestinal aumentada de hierro. Existen otras condiciones en que se acumula hierro excesivo, como personas que han recibido transfusiones múltiples de glóbulos rojos o personas con anemias hemolíticas, sin embargo, en estas condiciones se tiende a hablar de “hemosiderosis” en lugar de hemocromatosis.

Patogenia

Se ha avanzado muchísimo en los últimos diez años en la comprensión de los mecanismos involucrados en la regulación del metabolismo del hierro y en las alteraciones que pueden llevar a su acumulación excesiva.

La hemocromatosis es una enfermedad genética habitualmente causada por mutaciones en un gen llamado HFE, ubicado en el cromosoma 6, identificado el año 1996. Esta enfermedad es autosómica recesiva, es decir, se necesita una mutación de ambos alelos para que se exprese clínicamente. La mutación más frecuente produce la sustitución de una cisteína por tirosina en la proteína (mutación C282Y). Una segunda mutación (H63D) puede originar la enfermedad cuando el paciente es heterocigoto compuesto (C282Y/H63D).

La mutación de esta proteína que regula la absorción de hierro en el intestino, lleva a la acumulación progresiva de hierro en el organismo debido probablemente a que sirve como factor regulador de la interacción de transferrina con su receptor en el enterocito. Al haber una mutación de HFE, esta interacción diminuye, dando a la célula intestinal una falsa señal de que las reservas de hierro están bajas, con lo que aumenta la expresión del transportador duodenal de hierro (DMT1). El hierro en exceso produce daño celular por diversos mecanismos, siendo probablemente el más importante la generación de daño oxidativo por generación de radicales libres. Los tejidos más afectados son el hígado, el miocardio y glándulas endocrinas.

Las mutaciones del gen HFE explican la mayoría de los casos (80 a 100%) en la población caucásica, sin embargo, en otras poblaciones como las asiáticas y latinoamericanas es interesante notar que la mayoría de los pacientes con hemocromatosis no tiene estas mutaciones. Se han investigado mutaciones en genes que codifican para otras proteínas involucradas en el metabolismo del hierro:

  • Ferroportina
  • Hemojuvelina
  • Hepcidina
  • Receptor de transferrina 2 (TRF2)

Manifestaciones clínicas

La hemocromatosis, al igual que muchas otras enfermedades hepáticas, puede ser bastante silenciosa en sus manifestaciones clínicas inicialmente. La forma más habitual de llegar al diagnóstico es a través de la evaluación de alteraciones de las pruebas hepáticas y por el chequeo a familiares de personas afectadas. Actualmente la forma de presentación clásica de “diabetes bronceada”, asociada a cirrosis es altamente infrecuente.

Las hemocromatosis se puede manifestar por:

  • Fatigabilidad
  • Diabetes
  • Alteraciones de las pruebas hepáticas: Desde alteraciones leves hasta cirrosis descompensada e incluso cáncer hepático.
  • Artralgias: Asociadas a artropatía por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis).
  • Impotencia: Por disminución de la función gonadal (habitualmente hipogonadismo secundario).
  • Trastornos cardiacos: Puede haber alteraciones electrocardiográficas asintomáticas hasta insuficiencia cardíaca con miocardiopatía dilatada o trastornos de la conducción.
  • Hiperpigmentación de la piel
  • Mayor riesgo de ciertas infecciones: Algunas bacterias como la Yersinia, Listeria y Vibrio se desarrollan mejor en ambientes ricos en hierro. Estas infecciones son relativamente más frecuentes en personas con hemocromatosis.

Los factores que aceleran la progresión de la enfermedad hepática hacia la cirrosis son el consumo de alcohol y la infección por virus de hepatitis (particularmente hepatitis C).

Una vez que se ha desarrollado cirrosis, el riesgo de desarrollar hepatoma es mayor que en cirrosis de otras causas.

Diagnóstico

Exámenes de sangre

El diagnóstico se sospecha por las alteraciones de los exámenes de rutina del hierro (“cinética de hierro”). Lo más habitual en la hemocromatosis con mutaciones en el gen HFE es encontrar:

  • Elevaciones de los niveles de ferritina: La ferritina plasmática es un buen indicador de las reservas totales de hierro en el organismo. En la hemocromatosis sus niveles pueden ser mayores de 1000 ng/mL.
  • Aumento de la saturación de la transferrina: Puede exceder el 90%. Esta elevación es más precoz que la elevación de la ferritina plasmática. Se ha propuesto que una saturación de transferrina mayor de 45% debiera hacer necesario descartar hemocromatosis.
  • TIBC (total iron binding capacity): Es una forma de medir la transferrina. Habitualmente está en niveles normales.

Imágenes

La RNM (resonancia nuclear magnética) del hígado es un examen no invasivo que ha demostrado ser útil para estimar el grado de acumulación de hierro en el hígado.

Respuesta a sangría

Cuando existe una acumulación importante de hierro en el organismo, la extracción de sangre produce una movilización de las reservas de hierro desde los parénquimas hacia las células eritropoyéticas, evitando la anemia ferropriva incluso después de muchas sangrías (flebotomías). El número de sangrías necesarias para lograr anemia ferropriva puede usarse como una medida indirecta de los depósitos de hierro.

Biopsia hepática

La biopsia hepática es el método de elección que permite la visualización directa del hierro en el tejido hepático mediante la tinción de Pearl (azul de Prusia). Sin embargo, la forma más exacta de medir la cantidad de hierro acumulada en el hígado es la determinación del “índice de hierro hepático” que consiste en relacionar la concentración de hierro en el hígado con la edad del paciente. Un índice de hierro hepático > 1,9 es muy sugerente de hemocromatosis hereditaria.

Test genético

Debido a que actualmente se conocen las mutaciones que más frecuentemente producen hemocromatosis, se ha desarrollado y difundido el test genético para la hemocromatosis genética. Habitualmente este test detecta las dos mutaciones más frecuentes del gen HFE (C282Y y H63D) y es útil en el estudio de familiares de personas con hemocromatosis genética. Sin embargo, es importante recordar que en poblaciones no caucásicas la ausencia de esta mutación en modo alguno descarta la enfermedad. En Chile, la mayor parte de los pacientes con hemocromatosis no tiene las mutaciones típicas del gen HFE, y es posible que esto se repita en otros países latinoamericanos.

Tratamiento

El tratamiento de la hemocromatosis va dirigido a eliminar el exceso de hierro en el organismo. La manera más efectiva y sencilla es la sangría o flebotomía. Esta consiste en la extracción de 450 a 500 mL de sangre (muy similar a una donación voluntaria de sangre). Estas sangrías se repiten con una frecuencia variable según la magnitud de los depósitos de hierro en el paciente. Habitualmente se comienza con una sangría semanal hasta eliminar el exceso de hierro (lo que puede tomar meses). Luego se regula el número de sangrías, habitualmente una cada 2 a 3 meses.

Excepcionalmente en pacientes que no toleran las sangrías por alguna enfermedad asociada, pueden usarse quelantes del hierro como deferroxamina.

Como en la mayoría de las enfermedades hepáticas, mantener hábitos sanos de alimentación, evitar el consumo de alcohol y el ejercicio físico ayudan a los pacientes evitando daño adicional por hígado graso.

Cuando la enfermedad se ha detectado más tardíamente y hay consecuencias de la cirrosis hepática, el tratamiento de las complicaciones es similar al de la cirrosis hepática de otras causas.

Hepatotoxicidad por hongos

El consumo de hongos silvestres del género Amanita produce hepatotoxicidad y falla hepática fulminante en diversos lugares, incluyendo Chile, donde además de la Amanita phalloides, la intoxicación por la variedad Amanita gemmata está bien descrita (1, 2). Los casos de intoxicación han aumentado posiblemente debido al creciente uso de hongos con finalidad alucinógena.

Amanita phalloides
Aspecto del hongo amanita phalloides

La Amanita phalloides es la variedad que más frecuentemente causa intoxicación (90%). Es un hongo que crece en lugares húmedos y sombríos, de color variable de pardo a amarillo o verdoso, con láminas de color blanco bajo el sombrero. Es muy importante destacar que su diferenciación con otros hongos comestibles puede ser muy difícil.

Patogenia

La amanita posee al menos dos potentes tipos de toxinas: amatoxinas y phallotoxinas, que son péptidos bicíclicos. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo del hepatocito. La alfa-amanitina es extremadamente tóxica: 5 mg son capaces de producir la muerte de un adulto. Un píleo (“sombrero”) promedio contiene 30 a 90 mg de esta sustancia. La alfa-amanitina puede ser detectada por radioinmunoensayo en sangre u orina, aunque su determinación no se realiza rutinariamente. Las toxinas no se inactivan con la cocción.

Presentación clínica

La presentación clínica típicamente se describe como una progresión de tres etapas desde el momento de la ingestión (3):

  • Primera etapa (6 a 24 h): Predominan síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, deshidratación, hipotensión y alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Segunda etapa (24 a 48 h): Los síntomas iniciales mejoran, aunque las alteraciones hepáticas y renales pueden seguir progresando.
  • Tercera etapa (3 a 5 días): Ictericiaencefalopatía e insuficiencia hepática. La mortalidad asociada con su ingestión es de 20 a 30%.

Tratamiento

No hay un antídoto específico demostradamente eficaz. Se ha usado silimarina, penicilina en altas dosis y NAC (N-acetil cisteína), pero la utilidad de estas aproximaciones es debatida. La hemodiálisis y hemoperfusión puede remover el tóxico si se inicia precozmente. En forma similar, es posible que los sistemas de diálisis hepática de albúmina (MARS) sean de utilidad. El único tratamiento de utilidad demostrada cuando hay insuficiencia hepática aguda y se cumplen los criterios habituales es el trasplante hepático (4).

Referencias

  1. Zaror M, Sanhueza E, Reynolds E, Hepp J, Ríos H, Suárez L. Falla hepática fulminante por Amanita phalloides. Gastr Latinoam 1999;10:330.
  2. Sierralta A, Jeria ME, Figueroa G, Pinto J, Araya JC, San Juan J, Grinbergs J, Valenzuela E. Intoxicación por callampas venenosas en la IX Región. Rol de Amanita gemmata. Rev Med Chil 1994;122:795-802.
  3. Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom poisoning. Toxicon 1993;31:1513-40.
  4. Klein AS, Hart J, Brems JJ, Goldstein L, Lewin K, Busuttil RW. Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989;86:187-93.