Hepatitis herpética

La infección por virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) se manifiesta habitualmente como lesiones de tipo vesicular, dolorosas en los labios (conocido en algunos lugares también como “fuego”). Mucho más excepcionalmente, la infección puede comprometer otros órganos como el hígado. Si bien es infrecuente, su conocimiento permite un diagnóstico precoz y tratamiento específico, clave para evitar la alta mortalidad (sobre 80%) asociada a la hepatitis herpética.

Patogenia

Virus herpes simpleEl virus se adquiere frecuentemente en la infancia a través de contacto con secreción de estas vesículas o saliva de una persona infectada. La primoinfección produce un cuadro de fiebre y malestar general acompañado de dolor y aparición de vesículas, eritema e inflamación en la zona de inoculación. Este cuadro es autolimitado, sin embargo el virus es capaz de infectar las neuronas sensitivas y autonómicas, permaneciendo en estado latente en los ganglios (frecuentemente el ganglio del trigémino), desde donde puede reactivarse e infectar células epidérmicas nuevamente. Las reactivaciones pueden gatillarse por stress sicológico. Las elevaciones de prostaglandinas también se han asociado a reactivaciones, lo que puede explicar las reactivaciones asociadas a cuadros febriles.

El HSV-1 es un virus DNA de doble hebra que pertenece a la familia de los herpesvirus. El ciclo de replicación dura 24 horas. El HSV-1 es un virus citopático directo, destruyendo a la célula infectada, ya sea el queratinocito o específicamente el hepatocito.

Huésped inmunocomprometido

La infección por HSV-1 en pacientes con algún grado de inmunodepresión puede asociarse a cuadros de mayor gravedad, específicamente la hepatitis. Entre las condiciones que se asocian a riesgo aumentado de infección diseminada se encuentran:

Infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (HIV, SIDA): Particularmente con recuentos de CD4 menores de 200 por mm3.

Receptores de trasplante de órganos: En el 60 a 80% de los pacientes receptores de órganos previamente infectados es posible detectar el virus en secreción faríngea durante las primeras semanas post-trasplante. Se ve tanto en trasplantes de médula ósea como en trasplante de órganos sólidos.

  • Quemaduras y otras enfermedades dermatológicas (pénfigo, eczema).
  • Pacientes con cáncer, en quimioterapia o mielodisplasias.
  • Uso de corticoides (esteroides).
  • Recién nacidos.
  • Embarazo.

Manifestaciones clínicas

La hepatitis fulminante por HSV-1 es una manifestación infrecuente de esta infección. La hepatitis herpética también se ha asociado a la infección por virus herpes tipo 2. Las manifestaciones clínicas incluyen:

  • Fiebre (82%)
  • Leucopenia (43%)
  • Dolor abdominal (33%)
  • Coagulopatía (20%)
  • Anorexia, náuseas y vómitos (18%)

Las otras características clínicas son las habituales de encontrar en la insuficiencia hepática aguda. Las lesiones orales o genitales típicas están presentes sólo en un 30% de los casos. Puede haber compromiso simultáneo de otros órganos (pulmones, suprarenales, etc.). La hepatitis por herpes puede ser una causa de hepatitis fulminante precoz post-trasplante, más precoz que la infección por citomegalovirus (CMV).

Diagnóstico

Cuando hay lesiones orales o cutáneas presentes, puede buscarse directamente el virus mediante cultivo viral, reacción de polimerasa en cadena (PCR) o tinción de Tzanck de la secreción. Cuando hay sospecha de esta infección en ausencia de las lesiones cutáneas el diagnóstico se hace por medio de inmunofluorescencia en tejido hepático, muestra habitualmente obtenida mediante biopsia transyugular.

Tratamiento

El tratamiento precoz con aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días iv) puede evitar la alta mortalidad asociada a la hepatitis por virus herpes simplex. El valaciclovir también es probablemente útil. En casos de sospecha de resistencia al aciclovir, puede utilizarse vidarabina o foscarnet.

Hepatotoxicidad por hongos

El consumo de hongos silvestres del género Amanita produce hepatotoxicidad y falla hepática fulminante en diversos lugares, incluyendo Chile, donde además de la Amanita phalloides, la intoxicación por la variedad Amanita gemmata está bien descrita (1, 2). Los casos de intoxicación han aumentado posiblemente debido al creciente uso de hongos con finalidad alucinógena.

Amanita phalloides
Aspecto del hongo amanita phalloides

La Amanita phalloides es la variedad que más frecuentemente causa intoxicación (90%). Es un hongo que crece en lugares húmedos y sombríos, de color variable de pardo a amarillo o verdoso, con láminas de color blanco bajo el sombrero. Es muy importante destacar que su diferenciación con otros hongos comestibles puede ser muy difícil.

Patogenia

La amanita posee al menos dos potentes tipos de toxinas: amatoxinas y phallotoxinas, que son péptidos bicíclicos. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo del hepatocito. La alfa-amanitina es extremadamente tóxica: 5 mg son capaces de producir la muerte de un adulto. Un píleo (“sombrero”) promedio contiene 30 a 90 mg de esta sustancia. La alfa-amanitina puede ser detectada por radioinmunoensayo en sangre u orina, aunque su determinación no se realiza rutinariamente. Las toxinas no se inactivan con la cocción.

Presentación clínica

La presentación clínica típicamente se describe como una progresión de tres etapas desde el momento de la ingestión (3):

  • Primera etapa (6 a 24 h): Predominan síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, deshidratación, hipotensión y alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Segunda etapa (24 a 48 h): Los síntomas iniciales mejoran, aunque las alteraciones hepáticas y renales pueden seguir progresando.
  • Tercera etapa (3 a 5 días): Ictericiaencefalopatía e insuficiencia hepática. La mortalidad asociada con su ingestión es de 20 a 30%.

Tratamiento

No hay un antídoto específico demostradamente eficaz. Se ha usado silimarina, penicilina en altas dosis y NAC (N-acetil cisteína), pero la utilidad de estas aproximaciones es debatida. La hemodiálisis y hemoperfusión puede remover el tóxico si se inicia precozmente. En forma similar, es posible que los sistemas de diálisis hepática de albúmina (MARS) sean de utilidad. El único tratamiento de utilidad demostrada cuando hay insuficiencia hepática aguda y se cumplen los criterios habituales es el trasplante hepático (4).

Referencias

  1. Zaror M, Sanhueza E, Reynolds E, Hepp J, Ríos H, Suárez L. Falla hepática fulminante por Amanita phalloides. Gastr Latinoam 1999;10:330.
  2. Sierralta A, Jeria ME, Figueroa G, Pinto J, Araya JC, San Juan J, Grinbergs J, Valenzuela E. Intoxicación por callampas venenosas en la IX Región. Rol de Amanita gemmata. Rev Med Chil 1994;122:795-802.
  3. Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom poisoning. Toxicon 1993;31:1513-40.
  4. Klein AS, Hart J, Brems JJ, Goldstein L, Lewin K, Busuttil RW. Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989;86:187-93.

Hepatitis autoinmune

Imagen antigua de las vísceras abdominales
La hepatitis autoinmune es una enfermedad que con tratamiento adecuado tiene un excelente pronóstico.

Hepatitis significa inflamación del hígado. Hay muchas causas por las que el hígado puede presentar inflamación, como por ejemplo infecciones por virus de hepatitis, acumulación de grasa, ciertos medicamentos, exceso de hierro o cobre, entre otros. Un grupo de enfermedades del hígado se asocia a una activación descontrolada del sistema inmune (las defensas del organismo), que deja de reconocer los órganos y tejidos como propios y produce daño a uno o varios órganos.

Dentro de las enfermedades de tipo autoinmune del hígado se encuentran:

En este artículo nos referiremos en forma particular a la hepatitis autoinmune.

Causas

La causa de la hepatitis autoinmune no se conoce, sin embargo, se sabe que existe una cierta predisposición genética para desarrollar esta enfermedad, al igual que ocurre con otras enfermedades de tipo autoinmune. En ocasiones es posible identificar un factor gatillante de tipo infeccioso que inicia el proceso inflamatorio hepático y que puede persistir incluso después de eliminada la infección, como ocurre ocasionalmente con la infección por virus de hepatitis A. Ciertos medicamentos como la nitrofurantoína y la minociclina pueden gatillar una hepatitis autoinmune.

Características clínicas

La hepatitis autoinmune afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes, pero puede verse a toda edad. Los síntomas son variables, ya que la enfermedad tiene un curso fluctuante. No es raro que la enfermedad se diagnostique por alteraciones de laboratorio en personas que no presentan síntomas. Pueden existir síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. Algunos pacientes pueden presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con ictericia importante, disminución de la protrombina y encefalopatía. Cuando la enfermedad está más avanzada, los enfermos pueden presentar los síntomas propios de la cirrosis: ictericiacoluriaascitisencefalopatíahemorragia variceal.

Algunos pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad, particularmente enfermedades autoinmunes de otros órganos como tiroiditis, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunológica, diabetes mellitus y síndrome autoinmune poliglandular.

La hepatitis autoinmune se clasifica en:

  • Tipo 1: Es la forma más frecuente y puede verse a cualquier edad. Habitualmente se presenta con anticuerpos anti-nucleares (ANA) o anti-músculo liso (ASMA).
  • Tipo 2: Se presenta en niños y adolescentes. Su marcador más característico es la presencia de anticuerpos anti-microsomales de hígado-riñón (LKM-1).

Diagnóstico

No existe una manifestación clínica o examen de laboratorio aislado que permita diagnosticar con certeza esta enfermedad, y se emplea una combinación de criterios clínicos, de laboratorio e histológicos.

Los hallazgos de laboratorio incluyen elevaciones variables de las transaminasas (SGOT/AST y SGPT/ALT) con valores normales o mínimamente elevados de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT). Puede haber elevación de la bilirrubina, disminución de la albúmina y prolongación del tiempo de protrombina. Característicamente los niveles de inmunoglobulina G (IgG) están elevados. Como parte de la evaluación, los marcadores serológicos para hepatitis virales son negativos.

La mayoría de los pacientes presenta algún autoanticuerpo. Los más frecuentes son:

  • ANA: Anticuerpos anti-nucleares (anti-nuclear antibodies).
  • ASMA: Anticuerpos anti-músculo liso (anti-smooth muscle antibodies).
  • ALKM-1: Anticuerpos anti-microsomales de hígado riñón (anti-liver kidney microsomal antibodies).
  • Otros anticuerpos: Anti-asialoglicoproteína (ASGP), anti-actina (AAA), anti-antígeno soluble hepático (SLA), anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA).

La histología obtenida en la biopsia hepática es uno de los principales elementos del diagnóstico, siendo los hallazgos característicos la hepatitis de interfase y la presencia de inflamación con células plasmáticas.

El diagnóstico requiere que se excluyan otras causas de enfermedad hepática como hepatitis virales, consumo excesivo de alcohol o exposición a medicamentos hepatotóxicos. Se han desarrollado criterios diagnósticos que permiten obtener un puntaje y clasificar en hepatitis autoinmune probable o definitiva. La respuesta a tratamiento es un criterio importante del diagnóstico.

Tratamiento

No todos los pacientes con hepatitis autoinmune requieren tratamiento. Se aceptan ciertos criterios para comenzar el tratamiento:

  • Transaminasas sobre 10 veces el valor máximo normal.
  • Transaminasas sobre 5 veces el valor máximo normal en presencia de gammaglobulinas (o IgG) sobre 2 veces valor máximo normal.
  • Necrosis en puente en la biopsia hepática.
  • Dentro de las indicaciones relativas están la presencia de síntomas (fatiga, artralgia, ictericia) y hepatitis de interfase en la biopsia.
  • La mayoría de los niños debiera recibir tratamiento al momento del diagnóstico.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune se hace con medicamentos que disminuyen la activación de las células inmunológicas. Los medicamentos más usados son los corticoides (prednisona) y la azatioprina. Existen 2 esquemas ampliamente utilizados para iniciar el tratamiento, que se resumen en la tabla siguiente:

Monoterapia Tratamiento combinado
Prednisona (mg/d) Prednisona (mg/d) Azatioprina (mg/d)
Semana 1 60 30 50
Semana 2 40 20 50
Semana 3 30 15 50
Semana 4 30 15 50
Mantención hasta obtener respuesta 20 10 50
Razón para preferencia Citopenia
Embarazo
Cáncer
Mujer postmenopáusica
Osteoporosis
Diabetes
Acné
Inestabilidad emocional
Hipertensión

Los medicamentos utilizados pueden tener efectos adversos. Los corticoides pueden producir cambios en la forma de la cara, aumento del apetito y aparición de acné, además de aumentar la posibilidad de osteoporosis, diabetes e hipertensión. La azatioprina es bien tolerada por lo general, pero se asocia a neutropenia dependiendo de la dosis, además del riesgo de pancreatitis y hepatotoxicidad. El tratamiento debe ser supervisado de cerca por un hepatólogo con experiencia en el manejo de estas enfermedades.

Pronóstico

La hepatitis autoinmune no tratada puede tener un curso progresivo y llevar a la cirrosis hepática. Afortunadamente, el tratamiento adecuado puede evitar que esto ocurra en la mayoría de los pacientes. Incluso en pacientes que debutan con cirrosis, el tratamiento puede llevar a reducción de la fibrosis y reversión de la cirrosis hepática en algunos casos. En los pacientes en que la enfermedad ha avanzado hacia una cirrosis descompensada o se presentan como una hepatitis fulminante, el trasplante hepático es una buena opción, con excelente sobrevida. Si bien la enfermedad puede recurrir en un 20 a 30% de los pacientes trasplantados, habitualmente se controla bien ajustando el nivel de inmunosupresión.