Prurito

El prurito o picazón es un síntoma de algunas enfermedades hepáticas que puede llegar a ser particularmente molesto. El prurito se asocia a las enfermedades hepáticas colestásicas, es decir, enfermedades en que hay disminución de la excreción biliar ya sea por enfermedades hepáticas intrínsecas o por obstrucción biliar. Entre las enfermedades que frecuentemente cursan con prurito están la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante, el cáncer de páncreas con obstrucción del colédoco y la colestasia intrahepática del embarazo. La picazón se manifiesta frecuentemente con más intensidad en la palma de las manos y las plantas de los pies, sin embargo, puede ser generalizado y tan intenso que interfiera con la actividad normal de la persona y con el sueño.

Patogenia

La patogenia del prurito asociado a la colestasia no se conoce con precisión. Una teoría se relaciona al aumento de las sales biliares que serían pruritógenas en la piel. Otra teoría atribuye el prurito a los niveles elevados de opioides endógenos que se encuentran en pacientes con colestasia. La mejoría sintomática que se observa al usar antagonistas de opioides confirma su rol en la patogenia del prurito. Más recientemente se ha encontrado que el ácido lisofosfatídico, un fosfolípido producto de la acción de la enzima autotaxina, pareciera ser la sustancia específica que produce este síntoma.

Tratamiento

Tratamiento etiológico

Muchas veces el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente alivia este molesto síntoma. Cuando hay obstrucción de la vía biliar extra-hepática, el prurito puede ser la indicación para realizar un drenaje biliar interno o externo.

Medidas generales

  • Una buena lubricación de la piel con cremas humectantes
  • Evitar baños con agua caliente. El agua tibia puede aliviar los síntomas.
  • Evitar la fricción excesiva al secarse luego del baño.
  • Aplicación de talco mentolado.
  • Medicamentos como antihistamínicos y sedantes (fenobarbital).

Resinas

El uso de resinas que adsorben sales biliares, como la colestiramina y el colestipol, es una de las medidas más frecuentemente usadas para el tratamiento del prurito asociado a la colestasia. Las dosis de colestiramina van de 4 a 16 g por día. Ocasionalmente es mal tolerada y puede producir constipación. Es muy importante recordar que la colestiramina es una resina que secuestra otros medicamentos, incluido el ácido ursodeoxicólico, por lo que debe tomarse 4 horas antes de cualquier otro medicamento.

Acido ursodeoxicólico

Si bien el ácido ursodeoxicólico tiene un papel bastante definido en el manejo de ciertas enfermedades colestásicas crónicas y disminuye los niveles de sales biliares circulantes, su efecto en el control del prurito es marginal. En nuestra experiencia, su utilidad en el prurito es limitada.

Rifampicina

La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450, sistema de enzimas microsomales responsables de metabolizar las sales biliares. Su uso en dosis de 300 a 600 mg/d puede ser de gran utilidad para el manejo del prurito. La rifampicina puede ser hepatotóxica. Es importante recordar que su uso puede producir importantes cambios en el metabolismo de otros medicamentos.

Naltrexona

Los antagonistas de opioides como la naltrexona oral son la clase de medicamentos incorporados más recientemente al manejo del prurito asociado a la colestasia. Otros antagonistas como la naloxona son sólo de uso intravenoso. El nalmefene, más nuevo y potente, puede ser de algún beneficio. Es importante que el tratamiento con estos medicamentos sean controlados por médicos con experiencia en su uso, ya que pueden precipitar un síndrome de privación de opioides o intensificación de dolor crónico en algunos enfermos.

Otras terapias

Cuando las terapias previas han fallado, ocasionalmente se intentan otras terapias cuya efectividad se basa en casos anecdóticos o series pequeñas, como el uso de luz ultravioleta o el MARS. En nuestra experiencia, el uso de la diálisis hepática de albúmina (MARS) puede tener efecto espectacular en el prurito intratable, aunque su efecto no es persistente en el tiempo.

Trasplante hepático

El prurito intratable es una de las indicaciones generalmente aceptadas para el trasplante hepático.

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática
Uno de los síntomas característicos de la encefalopatía hepática es la somnolencia excesiva.

La encefalopatía portal o hepática es una manifestación de insuficiencia hepática. Se produce en personas con daño hepático crónico (cirrosis). Consiste en una alteración del sistema nervioso central que puede manifestarse de las siguientes formas:

  • Cambios de carácter
  • Alteración del ciclo sueño-vigilia
  • Excesiva somnolencia durante el día
  • Pérdida de memoria
  • Confusión
  • Sopor
  • Coma

Tratamiento

  • Dieta: El evitar el exceso de proteínas es parte importante del tratamiento, pero debe ser supervisado por su médico o nutricionista, ya que restricciones muy importantes pueden ser contraproducentes. Se recomienda el consumo moderado de proteínas de origen vegetal y proteínas de alta calidad (leche, huevos).
  • El uso de lactulosa y otros azúcares no absorbibles permite evitar la absorción intestinal de amonio y estimular el tránsito intestinal. Es muy importante evitar la estitiquez o estreñimiento, ya que este factor puede ser el precipitante de la encefalopatía.
  • Antibióticos no absorbibles como la rifaximina o neomicina.
  • Evitar medicamentos sedantes o para dormir. Estas drogas pueden precipitar la encefalopatía en una persona predispuesta.
  • Tratamiento precoz de las infecciones, ya que estas pueden precipitar a su vez episodios de encefalopatía.

Pronóstico

La presencia de encefalopatía en una persona enferma del hígado se considera una indicación de trasplante hepático.

Ascitis

Ascitis
La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal

La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Las causas de ascitis son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática, por lo que nos ocuparemos exclusivamente de ésta.

Síntomas de la ascitis

La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por retención de líquido. Habitualmente se asocia a edema (hinchazón) de las piernas. La acumulación de líquido en el abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz, pesadez o dolor.

Evaluación de la ascitis

El desarrollo de ascitis siempre requiere una evaluación médica. Exámenes adicionales incluyen una ecografía abdominal (con Doppler de la vena porta para evaluar su permeabilidad), exámenes de sangre (función renal, electrolitos, albúmina, etc). En ocasiones es necesario obtener una muestra de líquido ascítico mediante una punción con una aguja.

Tratamiento de la ascitis

Ascitis
Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las piernas por retención de líquido.
  • Reposo: El reposo en cama puede ayudar a la reabsorción de la ascitis.Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las piernas por retención de líquido.
  • Dieta: Una de las medidas más importantes en el tratamiento es la disminución del consumo de sal y alimentos ricos en sal, como cecinas, papas fritas, ketchup, pan, conservas y comida envasada. En ocasiones es necesario suspender la sal en forma absoluta.
  • Medicamentos: Los medicamentos más usados son diuréticos: espironolactona y furosemida.
  • Paracentesis evacuadora: Consiste en puncionar el líquido con una aguja a través del abdomen para extraer el líquido acumulado, que a veces puede llegar a ser más de 10 litros. Habitualmente se indica aporte de albúmina intravenosa al momento de la paracentesis.
  • TIPS: Consiste en la inserción de una prótesis (“stent”) que comunica la vena porta con la vena suprahepática. Se instala a través de un catéter insertado en una vena del cuello. Uno de los riesgos de este procedimiento es el desarrollo de encefalopatía.

Pronóstico de la ascitis

El desarrollo de ascitis puede complicarse con insuficiencia renal (síndrome hepatorenal) o con infección del líquido ascítico (peritonitis bacteriana espontánea). La presencia de ascitis en una persona enferma del hígado se considera una indicación de trasplante hepático.