Hepatitis herpética

La infección por virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) se manifiesta habitualmente como lesiones de tipo vesicular, dolorosas en los labios (conocido en algunos lugares también como “fuego”). Mucho más excepcionalmente, la infección puede comprometer otros órganos como el hígado. Si bien es infrecuente, su conocimiento permite un diagnóstico precoz y tratamiento específico, clave para evitar la alta mortalidad (sobre 80%) asociada a la hepatitis herpética.

Patogenia

Virus herpes simpleEl virus se adquiere frecuentemente en la infancia a través de contacto con secreción de estas vesículas o saliva de una persona infectada. La primoinfección produce un cuadro de fiebre y malestar general acompañado de dolor y aparición de vesículas, eritema e inflamación en la zona de inoculación. Este cuadro es autolimitado, sin embargo el virus es capaz de infectar las neuronas sensitivas y autonómicas, permaneciendo en estado latente en los ganglios (frecuentemente el ganglio del trigémino), desde donde puede reactivarse e infectar células epidérmicas nuevamente. Las reactivaciones pueden gatillarse por stress sicológico. Las elevaciones de prostaglandinas también se han asociado a reactivaciones, lo que puede explicar las reactivaciones asociadas a cuadros febriles.

El HSV-1 es un virus DNA de doble hebra que pertenece a la familia de los herpesvirus. El ciclo de replicación dura 24 horas. El HSV-1 es un virus citopático directo, destruyendo a la célula infectada, ya sea el queratinocito o específicamente el hepatocito.

Huésped inmunocomprometido

La infección por HSV-1 en pacientes con algún grado de inmunodepresión puede asociarse a cuadros de mayor gravedad, específicamente la hepatitis. Entre las condiciones que se asocian a riesgo aumentado de infección diseminada se encuentran:

Infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (HIV, SIDA): Particularmente con recuentos de CD4 menores de 200 por mm3.

Receptores de trasplante de órganos: En el 60 a 80% de los pacientes receptores de órganos previamente infectados es posible detectar el virus en secreción faríngea durante las primeras semanas post-trasplante. Se ve tanto en trasplantes de médula ósea como en trasplante de órganos sólidos.

  • Quemaduras y otras enfermedades dermatológicas (pénfigo, eczema).
  • Pacientes con cáncer, en quimioterapia o mielodisplasias.
  • Uso de corticoides (esteroides).
  • Recién nacidos.
  • Embarazo.

Manifestaciones clínicas

La hepatitis fulminante por HSV-1 es una manifestación infrecuente de esta infección. La hepatitis herpética también se ha asociado a la infección por virus herpes tipo 2. Las manifestaciones clínicas incluyen:

  • Fiebre (82%)
  • Leucopenia (43%)
  • Dolor abdominal (33%)
  • Coagulopatía (20%)
  • Anorexia, náuseas y vómitos (18%)

Las otras características clínicas son las habituales de encontrar en la insuficiencia hepática aguda. Las lesiones orales o genitales típicas están presentes sólo en un 30% de los casos. Puede haber compromiso simultáneo de otros órganos (pulmones, suprarenales, etc.). La hepatitis por herpes puede ser una causa de hepatitis fulminante precoz post-trasplante, más precoz que la infección por citomegalovirus (CMV).

Diagnóstico

Cuando hay lesiones orales o cutáneas presentes, puede buscarse directamente el virus mediante cultivo viral, reacción de polimerasa en cadena (PCR) o tinción de Tzanck de la secreción. Cuando hay sospecha de esta infección en ausencia de las lesiones cutáneas el diagnóstico se hace por medio de inmunofluorescencia en tejido hepático, muestra habitualmente obtenida mediante biopsia transyugular.

Tratamiento

El tratamiento precoz con aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días iv) puede evitar la alta mortalidad asociada a la hepatitis por virus herpes simplex. El valaciclovir también es probablemente útil. En casos de sospecha de resistencia al aciclovir, puede utilizarse vidarabina o foscarnet.

¿Qué es hepatitis?

¿Qué es la hepatitis?

Hepatitis portal
Imagen en microscopía de luz de un hígado inflamado (hepatitis)

Hepatitis es un término general que significa inflamación del hígado. Inflamación se refiere a la respuesta que general el organismo frente al daño generado por diferentes agentes.

¿Cuáles son los tipos de hepatitis que existen: Las más frecuentes e infrecuentes?

Las hepatitis se dividen en agudas y crónicas de acuerdo al tiempo de evolución. Las hepatitis agudas son aquellas que duran menos de 6 meses, mientras que en las crónicas, el daño puede ser persistente por un período mayor de 6 meses.

Las causas de hepatitis son muy variadas. Entre las más frecuentes están aquellas hepatitis causadas por virus como el virus de hepatitis A, B y C, las hepatitis desencadenadas por medicamentos o toxinas y la esteatohepatitis o hígado graso. El consumo de alcohol en exceso puede producir una hepatitis alcohólica que puede ser muy grave.

Los virus de hepatitis B y C tienen la particularidad de poder persistir por períodos prolongados en el organismo, replicando y dañando el hígado por años o décadas, frecuentemente sin producir síntomas. Sin embargo, estos virus pueden causar un daño acumulativo del hígado que puede llevar a una cirrosis hepática o un cáncer hepático.

¿Cómo se transmite la hepatitis?

Las hepatitis causadas por virus se transmiten de diversas formas dependiendo del tipo de virus. Los virus de hepatitis A y E se transmiten a través de la ingesta de alimentos contaminados con aguas servidas, como verduras o a través de ingesta de mariscos crudos. Por otro lado, las hepatitis B y C se transmiten a través de contacto con la sangre o fluidos de una persona infectada. Típicamente esto incluye las transfusiones de sangre antes de 1996 en Chile, el uso de inyecciones intravenosas (por ejemplo para uso de drogas) y el contagio por vía sexual.

¿Por qué se desencadena una hepatitis por drogas, alcohol, toxinas o  metabólica?

Diversos agentes químicos pueden producir daño en el hígado. Entre estos está el alcohol, drogas ilícitas, medicamentos o toxinas como ciertos tipos de hongos (amanita phalloides). Prácticamente cualquier medicamento tiene potencial de producir daño en el hígado (hepatitis medicamentosa), pero entre los más frecuentes se encuentran algunos anti-infecciosos como medicamentos para tuberculosis, antibióticos como el ácido clavulánico, la flutamida, anticonvulsivantes y el paracetamol.

¿Cómo se previene la hepatitis?

La hepatitis A se previene mediante la higiene en los alimentos y el lavado de manos. Las hepatitis B y C se previenen evitando el uso de drogas inyectables y procedimientos como tatuajes y piercing con materiales contaminados o reutilizados. Por otro lado, el cumplimiento de las llamadas precauciones universales, que evitan el contacto de sangre y fluidos corporales, previenen el contagio de los virus de hepatitis B y C en las intervenciones de la salud como cirugías, procedimientos endoscópicos y tratamiento inyectables.

¿Cuáles son los síntomas ante los que debemos estar alertas?

Los síntomas de la hepatitis pueden ser muy llamativos en algunos casos, presentando orinas oscuras, color amarillo de la piel (ictericia), náuseas, vómitos y en algunos casos otros síntomas que hablan de una hepatitis grave, como sangrado de piel y encías o desorientación.

¿Todos los pacientes presentan síntomas?

Desafortunadamente muchas personas que tienen hepatitis B y C no tienen ningún síntoma. Estas personas contrajeron el virus a veces hace muchos años o décadas sin saberlo. El virus puede ir dañando el hígado en forma lenta, pero progresiva, lo que hace muy importante que las personas con factores de riesgo se hagan los exámenes de detección.

Particularmente para la hepatitis C, todas las personas que tienen alguno de los siguientes antecedentes deben hacerse el examen de detección, que es un simple examen de sangre:

–    Personas que hayan recibido transfusión de sangre o cualquier producto sanguíneo antes de 1996.

–    Uso de cualquier droga inyectable, aunque haya sido sólo una vez o hace muchos años.

–    Contacto sexual con personas infectadas o haber tenido múltiples parejas sexuales.

–    Procedimientos como tatuajes o piercing con material contaminado o no desechable.

–    Hijos de mujeres con hepatitis C.

¿Qué tipos de hepatitis son las más frecuentes en Chile?

En Chile la hepatitis C afecta a 1 de cada 100 personas. La hepatitis B crónica es menos frecuente, sin embargo, la hepatitis aguda por virus B es una de las principales causas de hepatitis aguda en los adolescentes y adultos jóvenes debido a  su mecanismo de transmisión sexual. Le hepatitis A ha disminuido en forma importante en los últimos años debido a la mejoría en las condiciones socioeconómicas y de higiene que ha tenido el país.

¿Cuál es el tratamiento y es el mismo para los distintos tipos de hepatitis?

El tratamiento de las hepatitis virales depende del tipo. En la hepatitis A el tratamiento es de soporte, no requiriéndose medicamentos específicos. Para la hepatitis B crónica existen medicamentos muy efectivos y seguros como el entecavir y el tenofovir, pero que requieren ser tomados por períodos prolongados (años).

En cuanto a la hepatitis C, que es la hepatitis viral crónica más importante en nuestro país, el tratamiento consiste en una combinación de interferón, una inyección semanal, con un medicamento llamado ribavirina. Este tratamiento debe ser administrado por un período generalmente de un año, con importantes efectos adversos y limitada eficacia. Afortunadamente esta situación está cambiando con la llegada de nuevos medicamentos llamados inhibidores de la proteasa que están revolucionando el tratamiento de la enfermedad, consiguiendo tasas de mejoría significativamente mejores.

¿Qué significa “hepatitis fulminante”?

Una hepatitis fulminante es una forma especialmente grave de evolución de una hepatitis aguda en la que el daño del hígado es tan intenso que produce una falla de en su función. Los síntomas de la hepatitis fulminante son la alteración de conciencia, con tendencia a la somnolencia y desorientación que puede progresar al coma debido a la incapacidad del hígado de limpiar toxinas que se van al cerebro. Junto con esto, al bajar los factores de coagulación que se originan normalmente en el hígado, se producen hemorragias de piel y mucosas.

Por lo general cuando hablamos de trasplante de hígado, el motivo es una hepatitis ¿Cuáles son sus causas?

En nuestro país, la principal causa de trasplante hepático es la cirrosis hepática. La cirrosis que es el daño crónico del hígado puede ser causado por el hígado graso (esteatohepatitis), la hepatitis C, el consumo de alcohol y enfermedades autoinmunes. La hepatitis fulminante, aunque por su urgencia produce un mayor impacto mediático, es una causa mucho menos frecuente de trasplante hepático.

¿Existe un rango de edad  en que la hepatitis sea más compleja de tratar?

La hepatitis tienen tratamiento a cualquier edad en que se presenten, sin embargo, su evolución tiende a ser más grave cuando ocurre antes de los 10 y después de los 40 años.

Embarazo y hepatitis. ¿Se contagia el bebé y cuáles son los riesgos?

Las hepatitis durante el embarazo tienen una evolución relativamente similar a las hepatitis en mujeres no embarazadas, excepto cuando es producida por un virus poco frecuente – virus de hepatitis E – en que la evolución puede ser más frecuentemente fulminante.

Dependiendo del tipo de hepatitis, esta puede transmitirse al recién nacido. En la hepatitis B se transmite en el 90% de los casos, lo que puede reducirse en forma considerable con la vacuna e inmunoglobulina. Afortunadamente, la posibilidad de transmisión de la hepatitis C es sólo de un 5%.