Hepatitis herpética

La infección por virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) se manifiesta habitualmente como lesiones de tipo vesicular, dolorosas en los labios (conocido en algunos lugares también como “fuego”). Mucho más excepcionalmente, la infección puede comprometer otros órganos como el hígado. Si bien es infrecuente, su conocimiento permite un diagnóstico precoz y tratamiento específico, clave para evitar la alta mortalidad (sobre 80%) asociada a la hepatitis herpética.

Patogenia

Virus herpes simpleEl virus se adquiere frecuentemente en la infancia a través de contacto con secreción de estas vesículas o saliva de una persona infectada. La primoinfección produce un cuadro de fiebre y malestar general acompañado de dolor y aparición de vesículas, eritema e inflamación en la zona de inoculación. Este cuadro es autolimitado, sin embargo el virus es capaz de infectar las neuronas sensitivas y autonómicas, permaneciendo en estado latente en los ganglios (frecuentemente el ganglio del trigémino), desde donde puede reactivarse e infectar células epidérmicas nuevamente. Las reactivaciones pueden gatillarse por stress sicológico. Las elevaciones de prostaglandinas también se han asociado a reactivaciones, lo que puede explicar las reactivaciones asociadas a cuadros febriles.

El HSV-1 es un virus DNA de doble hebra que pertenece a la familia de los herpesvirus. El ciclo de replicación dura 24 horas. El HSV-1 es un virus citopático directo, destruyendo a la célula infectada, ya sea el queratinocito o específicamente el hepatocito.

Huésped inmunocomprometido

La infección por HSV-1 en pacientes con algún grado de inmunodepresión puede asociarse a cuadros de mayor gravedad, específicamente la hepatitis. Entre las condiciones que se asocian a riesgo aumentado de infección diseminada se encuentran:

Infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (HIV, SIDA): Particularmente con recuentos de CD4 menores de 200 por mm3.

Receptores de trasplante de órganos: En el 60 a 80% de los pacientes receptores de órganos previamente infectados es posible detectar el virus en secreción faríngea durante las primeras semanas post-trasplante. Se ve tanto en trasplantes de médula ósea como en trasplante de órganos sólidos.

  • Quemaduras y otras enfermedades dermatológicas (pénfigo, eczema).
  • Pacientes con cáncer, en quimioterapia o mielodisplasias.
  • Uso de corticoides (esteroides).
  • Recién nacidos.
  • Embarazo.

Manifestaciones clínicas

La hepatitis fulminante por HSV-1 es una manifestación infrecuente de esta infección. La hepatitis herpética también se ha asociado a la infección por virus herpes tipo 2. Las manifestaciones clínicas incluyen:

  • Fiebre (82%)
  • Leucopenia (43%)
  • Dolor abdominal (33%)
  • Coagulopatía (20%)
  • Anorexia, náuseas y vómitos (18%)

Las otras características clínicas son las habituales de encontrar en la insuficiencia hepática aguda. Las lesiones orales o genitales típicas están presentes sólo en un 30% de los casos. Puede haber compromiso simultáneo de otros órganos (pulmones, suprarenales, etc.). La hepatitis por herpes puede ser una causa de hepatitis fulminante precoz post-trasplante, más precoz que la infección por citomegalovirus (CMV).

Diagnóstico

Cuando hay lesiones orales o cutáneas presentes, puede buscarse directamente el virus mediante cultivo viral, reacción de polimerasa en cadena (PCR) o tinción de Tzanck de la secreción. Cuando hay sospecha de esta infección en ausencia de las lesiones cutáneas el diagnóstico se hace por medio de inmunofluorescencia en tejido hepático, muestra habitualmente obtenida mediante biopsia transyugular.

Tratamiento

El tratamiento precoz con aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días iv) puede evitar la alta mortalidad asociada a la hepatitis por virus herpes simplex. El valaciclovir también es probablemente útil. En casos de sospecha de resistencia al aciclovir, puede utilizarse vidarabina o foscarnet.

¿Qué es hepatitis?

¿Qué es la hepatitis?

Hepatitis portal
Imagen en microscopía de luz de un hígado inflamado (hepatitis)

Hepatitis es un término general que significa inflamación del hígado. Inflamación se refiere a la respuesta que general el organismo frente al daño generado por diferentes agentes.

¿Cuáles son los tipos de hepatitis que existen: Las más frecuentes e infrecuentes?

Las hepatitis se dividen en agudas y crónicas de acuerdo al tiempo de evolución. Las hepatitis agudas son aquellas que duran menos de 6 meses, mientras que en las crónicas, el daño puede ser persistente por un período mayor de 6 meses.

Las causas de hepatitis son muy variadas. Entre las más frecuentes están aquellas hepatitis causadas por virus como el virus de hepatitis A, B y C, las hepatitis desencadenadas por medicamentos o toxinas y la esteatohepatitis o hígado graso. El consumo de alcohol en exceso puede producir una hepatitis alcohólica que puede ser muy grave.

Los virus de hepatitis B y C tienen la particularidad de poder persistir por períodos prolongados en el organismo, replicando y dañando el hígado por años o décadas, frecuentemente sin producir síntomas. Sin embargo, estos virus pueden causar un daño acumulativo del hígado que puede llevar a una cirrosis hepática o un cáncer hepático.

¿Cómo se transmite la hepatitis?

Las hepatitis causadas por virus se transmiten de diversas formas dependiendo del tipo de virus. Los virus de hepatitis A y E se transmiten a través de la ingesta de alimentos contaminados con aguas servidas, como verduras o a través de ingesta de mariscos crudos. Por otro lado, las hepatitis B y C se transmiten a través de contacto con la sangre o fluidos de una persona infectada. Típicamente esto incluye las transfusiones de sangre antes de 1996 en Chile, el uso de inyecciones intravenosas (por ejemplo para uso de drogas) y el contagio por vía sexual.

¿Por qué se desencadena una hepatitis por drogas, alcohol, toxinas o  metabólica?

Diversos agentes químicos pueden producir daño en el hígado. Entre estos está el alcohol, drogas ilícitas, medicamentos o toxinas como ciertos tipos de hongos (amanita phalloides). Prácticamente cualquier medicamento tiene potencial de producir daño en el hígado (hepatitis medicamentosa), pero entre los más frecuentes se encuentran algunos anti-infecciosos como medicamentos para tuberculosis, antibióticos como el ácido clavulánico, la flutamida, anticonvulsivantes y el paracetamol.

¿Cómo se previene la hepatitis?

La hepatitis A se previene mediante la higiene en los alimentos y el lavado de manos. Las hepatitis B y C se previenen evitando el uso de drogas inyectables y procedimientos como tatuajes y piercing con materiales contaminados o reutilizados. Por otro lado, el cumplimiento de las llamadas precauciones universales, que evitan el contacto de sangre y fluidos corporales, previenen el contagio de los virus de hepatitis B y C en las intervenciones de la salud como cirugías, procedimientos endoscópicos y tratamiento inyectables.

¿Cuáles son los síntomas ante los que debemos estar alertas?

Los síntomas de la hepatitis pueden ser muy llamativos en algunos casos, presentando orinas oscuras, color amarillo de la piel (ictericia), náuseas, vómitos y en algunos casos otros síntomas que hablan de una hepatitis grave, como sangrado de piel y encías o desorientación.

¿Todos los pacientes presentan síntomas?

Desafortunadamente muchas personas que tienen hepatitis B y C no tienen ningún síntoma. Estas personas contrajeron el virus a veces hace muchos años o décadas sin saberlo. El virus puede ir dañando el hígado en forma lenta, pero progresiva, lo que hace muy importante que las personas con factores de riesgo se hagan los exámenes de detección.

Particularmente para la hepatitis C, todas las personas que tienen alguno de los siguientes antecedentes deben hacerse el examen de detección, que es un simple examen de sangre:

–    Personas que hayan recibido transfusión de sangre o cualquier producto sanguíneo antes de 1996.

–    Uso de cualquier droga inyectable, aunque haya sido sólo una vez o hace muchos años.

–    Contacto sexual con personas infectadas o haber tenido múltiples parejas sexuales.

–    Procedimientos como tatuajes o piercing con material contaminado o no desechable.

–    Hijos de mujeres con hepatitis C.

¿Qué tipos de hepatitis son las más frecuentes en Chile?

En Chile la hepatitis C afecta a 1 de cada 100 personas. La hepatitis B crónica es menos frecuente, sin embargo, la hepatitis aguda por virus B es una de las principales causas de hepatitis aguda en los adolescentes y adultos jóvenes debido a  su mecanismo de transmisión sexual. Le hepatitis A ha disminuido en forma importante en los últimos años debido a la mejoría en las condiciones socioeconómicas y de higiene que ha tenido el país.

¿Cuál es el tratamiento y es el mismo para los distintos tipos de hepatitis?

El tratamiento de las hepatitis virales depende del tipo. En la hepatitis A el tratamiento es de soporte, no requiriéndose medicamentos específicos. Para la hepatitis B crónica existen medicamentos muy efectivos y seguros como el entecavir y el tenofovir, pero que requieren ser tomados por períodos prolongados (años).

En cuanto a la hepatitis C, que es la hepatitis viral crónica más importante en nuestro país, el tratamiento consiste en una combinación de interferón, una inyección semanal, con un medicamento llamado ribavirina. Este tratamiento debe ser administrado por un período generalmente de un año, con importantes efectos adversos y limitada eficacia. Afortunadamente esta situación está cambiando con la llegada de nuevos medicamentos llamados inhibidores de la proteasa que están revolucionando el tratamiento de la enfermedad, consiguiendo tasas de mejoría significativamente mejores.

¿Qué significa “hepatitis fulminante”?

Una hepatitis fulminante es una forma especialmente grave de evolución de una hepatitis aguda en la que el daño del hígado es tan intenso que produce una falla de en su función. Los síntomas de la hepatitis fulminante son la alteración de conciencia, con tendencia a la somnolencia y desorientación que puede progresar al coma debido a la incapacidad del hígado de limpiar toxinas que se van al cerebro. Junto con esto, al bajar los factores de coagulación que se originan normalmente en el hígado, se producen hemorragias de piel y mucosas.

Por lo general cuando hablamos de trasplante de hígado, el motivo es una hepatitis ¿Cuáles son sus causas?

En nuestro país, la principal causa de trasplante hepático es la cirrosis hepática. La cirrosis que es el daño crónico del hígado puede ser causado por el hígado graso (esteatohepatitis), la hepatitis C, el consumo de alcohol y enfermedades autoinmunes. La hepatitis fulminante, aunque por su urgencia produce un mayor impacto mediático, es una causa mucho menos frecuente de trasplante hepático.

¿Existe un rango de edad  en que la hepatitis sea más compleja de tratar?

La hepatitis tienen tratamiento a cualquier edad en que se presenten, sin embargo, su evolución tiende a ser más grave cuando ocurre antes de los 10 y después de los 40 años.

Embarazo y hepatitis. ¿Se contagia el bebé y cuáles son los riesgos?

Las hepatitis durante el embarazo tienen una evolución relativamente similar a las hepatitis en mujeres no embarazadas, excepto cuando es producida por un virus poco frecuente – virus de hepatitis E – en que la evolución puede ser más frecuentemente fulminante.

Dependiendo del tipo de hepatitis, esta puede transmitirse al recién nacido. En la hepatitis B se transmite en el 90% de los casos, lo que puede reducirse en forma considerable con la vacuna e inmunoglobulina. Afortunadamente, la posibilidad de transmisión de la hepatitis C es sólo de un 5%.

Co-infección de hepatitis C con HIV

Hepatitis C y HIVLas mayores expectativas de vida de los pacientes infectados con virus de inmnodeficiencia adquirida (HIV), evidentes desde que se comenzaron a utilizar terapias altamente efectivas contra esta infección, han dejado al descubierto la importancia de las infecciones virales por hepatitis B y hepatitis C, al convertirse en la actualidad en una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en estos pacientes. Al igual que lo que ocurre con HBV, la coinfección de HIV con HCV es frecuente. Se estima que un 30% de los pacientes portadores de HIV están crónicamente infectados con HCV, sin embargo esto varía según las rutas de infección predominante y se han reportado prevalencias que fluctúan del 3 al 70%.

La infección por HIV modifica la historia natural de la hepatitis C. La probabilidad de contagio por vía sexual y la transmisión vertical son mayores. La posibilidad de cronicidad de la infección luego de una infección aguda es más alta y la evolución hacia formas más avanzadas de fibrosis y cirrosis también se acelera en pacientes co-infectados. Los factores que se asocian a una progresión acelerada de la fibrosis en pacientes co-infectados son: Recuento de CD4 menor a 200, mayor edad y consumo de alcohol.

Los efectos de la infección por HCV sobre la historia natural de la infección por HIV son menos claros y los reportes son conflictivos.

Diagnóstico

La detección de anticuerpos por ELISA de primera y segunda generación tiene una sensibilidad disminuida en pacientes co-infectados con HIV. Sin embargo, el uso de ELISA de tercera generación tiene una sensibilidad mayor de 99% incluso en pacientes con CD4 menores de 200 células/mm3. Está descrito el fenómeno de sero-reversión de algunos pacientes (pérdida de anticuerpos) durante la infección, por lo que en casos en que se sospeche fuertemente la infección, puede ser necesaria la detección de RNA circulante mediante reacción de polimerasa en cadena (RT-PCR) en casos muy seleccionados aunque no tengan anticuerpos detectables.

Evaluación inicial

En cualquier paciente portador de HIV co-infectado con HCV se debe obtener una historia detallada de síntomas sugerentes de descompensaciones hepáticas, historia de consumo de alcohol, evaluación del hemograma, recuento de CD4, RNA de HIV, pruebas hepáticas completas, carga viral y genotipo de HCV.

La biopsia hepática es el procedimiento que entrega la información más completa respecto del estado de la infección y sus consecuencias en el paciente. La información obtenida permite detectar pacientes con fibrosis leve o sin fibrosis hepática, que podrían observarse sin tratamiento. La necesidad de la biopsia hepática es discutida por algunos debido a que en ciertos casos como pacientes infectados con genotipos 2 y 3 puede no cambiar el manejo. Además algunos reportes de aumento del riesgo de sangrado por biopsia hepática en pacientes co-infectados con HIV. En este contexto, el uso de métodos no invasivos de fibrosis permite obtener información importante que permitiría evitar la biopsia en un porcentaje importante de los enfermos.

Indicaciones de tratamiento

La selección de los pacientes para el tratamiento debe incluir los factores relacionados a la infección por HCV descritos previamente, pero también los factores relacionados a la infección por HIV. Se acepta que los pacientes deben tener la infección por HIV controlada, ya sea mediante terapia antiretroviral altamente activa (HAART), con CD4 mayor a 200, o en pacientes en que aún no se ha necesitado iniciar HAART. Debido a los efectos adversos del tratamiento, es frecuente que muchos enfermos tengan contraindicaciones relativas o absolutas para el tratamiento.

Regímenes de tratamiento

El estándar actual de tratamiento en pacientes co-infectados es la combinación de peginterferón con ribavirina. Esta combinación produce las mejores tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes co-infectados. Esta tasa es, de todos modos, menor (del orden de 40%) que en pacientes no co-infectados (aproximadamente 55-60%). La respuesta virológica temprana definida como una disminución mayor de 2 log de la carga viral a las 12 semanas de tratamiento predice con un alto valor predictivo negativo la ausencia de respuesta. Los factores que se asocian a respuesta virológica son similares a los que se describen en pacientes no co-infectados, siendo los más importantes el genotipo y la carga viral. La duración recomendada del tratamiento es de 48 semanas, independiente del genotipo.

Efectos adversos

Los pacientes co-infectados son susceptibles a todos los efectos adversos del tratamiento con interferón y ribavirina, pero además tienen se debe considerar algunas observaciones adicionales:

  • El interferón produce linfopenia, que afecta también los recuentos de CD4.
  • La combinación de ribavirina y zidovudina aumenta el riesgo de anemia.
  • La combinación de ribavirina con didanosina aumenta el riesgo de acidosis láctica provocada por la inhibición de la DNA polimerasa mitocondrial, por lo que no se recomienda su uso simultáneo.
  • La baja de peso inducida por interferón puede ser especialmente marcada en los pacientes co-infectados.

Infección por HCV y hepatotoxicidad por HAART

Diversos estudios han encontrado un aumento de la hepatotoxicidad de los antiretrovirales en pacientes con hepatitis crónica por HCV. Las drogas responsables son variadas, pero lo reportado más consistentemente es la hepatotoxicidad por nevirapina y ritonavir.

Los factores que se asocian al desarrollo de hepatotoxicidad grave por antiretrovirales son transaminasas basales elevadas, trombocitopenia (menor a 99.000 plaquetas/mm3), creatinina elevada (más de 1,5 veces el valor máximo normal) y el uso de múltiples medicamentos.

Al igual que lo que ocurre en hepatitis B, gran parte de estas hepatotoxicidades probablemente representan en realidad el efecto de la reconstitución inmune inducida por el HAART. Esto se apoya en la observación de que frecuentemente la hepatotoxicidad se presenta al momento de producirse un aumento de los recuentos de CD4.

Trasplante hepático

El trasplante hepático, contraindicado en pacientes con infección por HIV unos pocos años atrás, ha comenzado a convertirse en una alternativa real de tratamiento para aquellos pacientes co-infectados que tienen cirrosis descompensada e infección por HIV bien controlada con tratamiento.

Referencias

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