Fosfatasas alcalinas

La elevación de fosfatasas alcalinas puede indicar un cuadro de colestasia

Las fosfatasas alcalinas son parte de los exámenes de chequeo habitual (perfil bioquímico, pruebas hepáticas). Su elevación puede indicar una enfermedad hepática, pero también pueden elevarse en otras enfermedades o incluso ser parte de fenómenos fisiológicos como crecimiento y embarazo.

Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas cuya función es hidrolizar ésteres de fosfato a un pH óptimo alcalino. Las fosfatasas alcalinas circulantes en sangre derivan primariamente de 3 tejidos:

  • Hígado
  • Hueso
  • Intestino

Otra fuente de fosfatasas alcalinas es la placenta, lo que explica sus elevaciones durante el embarazo.

Mecanismos de elevación de fosfatasas alcalinas

En cuadros colestásicos, las fosfatasas alcalinas se elevan debido a un incremento de producción hepático asociado a un aumento de la liberación desde la vía biliar al plasma. Es probable que las sales biliares sean las responsables del aumento de producción hepático de fosfatasas alcalinas.

Medición

La medición de fosfatasas alcalinas en plasma puede realizarse con diversos métodos y su resultado debiera ser expresado en una unidad estandarizada: Unidades internacionales por litro (IU/L). Las distintas formas de fosfatasas alcalinas (isoenzimas) pueden distinguirse mediante electroforesis, sin embargo el método comúnmente utilizado en los laboratorios clínicos no es capaz de distinguir bien entre la isoenzima de origen hepático de la isoenzima de origen óseo, por lo que su utilidad práctica es limitada. La forma más práctica de confirmar o descartar el origen hepático de una elevación de fosfatasas alcalinas es mediante la medición de gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Condiciones fisiológicas que elevan las fosfatasa alcalinas

  • Crecimiento: Durante la niñez y adolescencia aumentan las fosfatasas alcalinas de origen óseo y los niveles pueden llegar a ser 3 veces los de un adulto normal.
  • Embarazo: Las fosfatasas alcalinas de origen placentario explican las elevaciones que se producen durante el embarazo y que pueden llegar doblar los niveles al fin del embarazo.
  • Diferencias por edad y sexo: Las fosfatasas alcalinas son más altas a partir de los 60 años. En adultos jóvenes los hombres tienen niveles más altos que las mujeres. A partir de los 60 años, los niveles son más elevados en mujeres.

Causas de elevación de fosfatasas alcalinas

El primer paso frente a una elevación de fosfatasas alcalinas consiste en confirmar su origen hepático mediante la medición de otras enzimas que se elevan en la colestasia. La enzima más utilizada para este propósito es la gama glutamil transpeptidasa.

Las enfermedades que causan elevaciones de fosfatasas alcalinas de origen hepático pueden dividirse en enfermedades colestásicas extra e intra-hepáticas, y enfermedades infiltrativas.

Colestasia extra-hepática

La obstrucción de la vía biliar en cualquier nivel es causa de elevaciones de las fosfatasas alcalinas. Entre las causas que producen esta elevación se encuentran la obstrucción por cálculos biliares, tumores (cáncer de páncreas, colangiocarcinoma y otros) y colangitis esclerosante.

Colestasia intra-hepática

Hay enfermedades que producen daño de la vía biliar intrahepática. Las más comunes incluyen cirrosis biliar primaria, obstrucción segmentaria de la vía biliar y medicamentos.

Enfermedades infiltrativas

Ocasionalmente algunas enfermedades que infiltran el hígado pueden presentarse con elevaciones muy marcadas de fosfatasas alcalinas. Algunos ejemplos de estas enfermedades incluyen: Linfoma, metástasis, tuberculosis, sarcoidosis y micobacterias atípicas (ésta última en pacientes infectados con el virus del SIDA).

Gama glutamil transpeptidasa (GGT)

La GGT es una enzima que habitualmente se eleva en enfermedades hepáticas colestásicas. Foto por Neeta Lind.

La gama glutamil transpeptidasa (GGT o GGTP) es una enzima que, al igual que la fosfatasa alcalina, indica colestasia. La función de la GGT es transferir grupos gama-glutamil entre péptidos, por ejemplo de glutatión a otros péptidos o aminoácidos. Esta enzima está presente en la membrana celular de muchos tejidos, siendo más abundante en hígado, vías biliares y páncreas.

El rango normal va de 0 a 30-50 IU/L. Sus niveles son similares en niños y adultos, y no se afectan durante el embarazo.

Su principal valor está en otorgarle especificidad (origen hepático) a las elevaciones de fosfatasas alcalinas. Sin embargo, hay otras causas que pueden producir elevaciones de GGT en ausencia de enfermedad hepática, como el consumo de ciertos medicamentos (p. ej. anticonvulsivantes) y el consumo de alcohol. En ocasiones la diabetes se ha asociado a elevaciones aisladas de GGT.

Las causas de elevación de GGT son similares a las de las fosfatasas alcalinas.

Una elevación aislada de GGT (con fosfatasas alcalinas y bilirrubina normales) no debiera conducir a estudios demasiado exhaustivos.

Biopsia hepática

Representación de una biopsia hepática
La biopsia hepática es un procedimiento rutinario de bajo riesgo en manos experimentadas

La biopsia hepática es el procedimiento médico necesario para la obtención de una pequeña muestra de tejido hepático para su examen directo al microscopio. Si bien los exámenes de sangre y la apreciación clínica entregan bastante información, la biopsia hepática entrega un nivel de certeza muy superior para la toma de decisiones clínicas en las personas con enfermedades hepáticas.

La información que entrega la biopsia hepática puede resumirse en los siguientes puntos:

Diagnóstico

La biopsia entrega información importantísima para confirmar la sospecha diagnóstica. En la actualidad, con la gran cantidad de exámenes diagnósticos sanguíneos, frecuentemente la causa de la enfermedad hepática se ha determinado antes de llegar a la biopsia, pero sigue siendo el método de confirmación.

Pronóstico

Probablemente esta es la información más relevante que entrega la biopsia hepática, y puede dividirse en:

Grado de fibrosis

Las enfermedades hepáticas crónicas frecuentemente presentan una progresión desde el estado normal hasta fibrosis marcada (equivalente a cirrosis hepática). La biopsia permite conocer en que etapa de la enfermedad se encuentra el paciente, lo que permite tomar decisiones en cuanto a tratamiento.

Grado de actividad

La biopsia hepática permite conocer el grado de inflamación que presenta el hígado en las hepatitis crónicas (p. ej. hepatitis C), lo que indica de alguna forma la velocidad de progresión que tiene la enfermedad.

La biopsia hepática puede realizarse ambulatoriamente o puede recomendarse una hospitalización corta (una noche). El paciente debe llegar en ayunas. Habitualmente se ubica la mejor zona para la punción mediante la percusión del costado derecho o mediante una ecografía (ultrasonido). Una vez ubicado el sitio, se infiltra la piel con un anestésico local y se inserta una aguja que obtiene un pequeño trocito de hígado. El procedimiento en sí dura menos de 1 segundo.

La biopsia hepática es un procedimiento rutinario que en manos experimentadas tiene un riesgo muy bajo de complicaciones. La complicación más importante es la hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve con mayor frecuencia en las personas con problemas de coagulación y en personas con cáncer. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la punción de otros órganos (vesícula, riñón, etc.) e infección. Cualquiera de estas complicaciones podría requerir un procedimiento (incluyendo cirugía) para solucionar el problema, sin embargo esto es algo extremadamente excepcional. Para disminuir el riesgo de hemorragia se recomienda que los pacientes suspendan el consumo de aspirina o cualquier otro anti-inflamatorio durante la semana previa al procedimiento.

La persona puede sentir dolor leve a moderado después del procedimiento, tanto en el costado derecho como en el hombro derecho, lo cual es manejado con analgésicos.

Existen alternativas a la biopsia hepática percutánea:

  • Biopsia hepática vía transyugular: A través de un catéter insertado a través de la vena yugular derecha se accede a la vena suprahepática y se obtiene una muestra de tejido hepático. Esta vía tiene la ventaja de tener menor riesgo de sangrado, por lo que es especialmente útil en pacientes con alteraciones importantes de la coagulación. Su inconveniente es que las muestras de tejido son más pequeñas, por lo que la interpretación de su resultado es más difícil.
  • Biopsia hepática laparoscópica: Mediante una laparoscopía se puede explorar la superficie del hígado y obtener una muestra de tejido hepático. Este procedimiento tiene la ventaja de ser más seguro al poder realizar hemostasia directamente en el sitio de punción y además de poder visualizar directamente la superficie del hígado, lo que rápidamente orienta al diagnóstico de cirrosis y otras condiciones.