La cirrosis biliar primaria afecta más habitualmente a mujeres y se diagnostica más frecuentemente entre los 40 y 60 años.
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática que afecta principalmente a mujeres en la edad media de la vida. Si bien la causa de la enfermedad es desconocida, es un trastorno de tipo autoinmune. El nombre de la enfermedad es poco acertado, ya que no todas las personas con este diagnóstico están en etapa de cirrosis, como veremos a continuación. Esta enfermedad se conoce también como colangitis crónica no supurativa. La enfermedad se caracteriza por producir colestasia, es decir, disminución de la excreción de la bilis.
Causas
La causa exacta de la cirrosis biliar primaria se desconoce. Se cree que existen factores genéticos y ambientales que inducen a células del sistema inmune (linfocitos T) a atacar los conductos biliares intrahepáticos, llevando a su destrucción progresiva. Esto produce acumulación de sustancias tóxicas en el hígado, particularmente ácidos biliares, que por su efecto detergente producen daño de las células hepáticas. Este daño va seguido por desarrollo de inflamación, fibrosis y eventualmente cirrosis e insuficiencia hepática.
Se ha especulado de varios agentes infecciosos que podrían gatillar la enfermedad. Entre los agentes implicados figuran la Chlamydia pneumoniae, el Propionibacterium acnes y algunos retrovirus. Esto ha dado pie a estudios que utilizan medicamentos antiretrovirales como tratamiento de esta enfermedad. El componente genético está apoyado en el hecho de que la enfermedad es más frecuente en familiares de los afectados. Por último, el microquimerismo fetal, es decir, la persistencia de células fetales en la madre después del embarazo, también se ha propuesto como relacionado al desarrollo de la cirrosis biliar primaria.
Manifestaciones clínicas
La cirrosis biliar primaria puede no presentar síntomas por largos períodos de tiempo y ser pesquisada sólo por exámenes de sangre. Las manifestaciones de la cirrosis biliar primaria incluyen:
- Fatiga: Es uno de los síntomas más frecuentes de esta enfermedad.
- Prurito (picazón): Este síntoma puede llegar a ser muy intenso y no es raro que los pacientes hayan sido evaluado por varios dermatólogos antes de hacerse el diagnóstico.
- Pigmentación de la piel: La piel puede tomar un tono más oscuro en algunos pacientes.
- Ictericia: En etapas más avanzadas puede haber aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre que se manifiesta con el característico color amarillento de la piel y escleras (el blanco del ojo).
- Dolores articulares.
- Síndrome de Sjögren: Caracterizado por falta de producción de lágrimas y/o saliva, generando boca seca e irritación conjuntival.
- Síndrome CREST: Es una forma de esclerodermia localizada caracterizada entre otras cosas por trastornos de la motilidad esofágica y por fenómeno de Raynaud (cambio de coloración de las manos al exponerlas al frío).
- Otras enfermedades autoinmunes: El hipotiroidismo es frecuente hasta en un 20% de los pacientes. Otras enfermedades como enfermedad celíaca y colitis ulcerosa son más frecuentes en los afectados.
- Dolor abdominal: Aproximadamente el 15% de los pacientes presenta dolor en la zona del hígado, sin clara explicación.
- Osteoporosis: Los pacientes afectados están en riesgo de desarrollar osteoporosis, es decir, disminución de la densidad ósea, con el consiguiente riesgo de fracturas.
- Hipercolesterolemia: Hallazgo frecuente. Afortunadamente las personas con cirrosis biliar primaria no tienen un riesgo mayor de desarrollar complicaciones (ateroesclerosis) debido al colesterol elevado.
Diagnóstico
Biopsia hepática de una persona con cirrosis biliar primaria. Se observa infiltrado inflamatorio (linfocitos) en la región portal y daño del conductillo biliar
El diagnóstico se sospecha en alguien con las manifestaciones clínicas descritas o ante el hallazgo en exámenes de rutina de elevaciones de las fosfatasas alcalinas. Los anticuerpos antimitocondriales son el marcador que le da el sello a la enfermedad; están presentes en el 95% de los casos, siendo muy específicos. Se realizan además exámenes de imagen de las vías biliares; habitualmente una ecografía abdominal es suficiente, pero ocasionalmente es necesario hacer una resonancia nuclear magnética (colangioresonancia) o incluso una colangiografía retrógrada.
Habitualmente el diagnóstico se confirma realizando una biopsia hepática. Esta tiene la ventaja adicional de dar información acerca de la etapa de la enfermedad, que se gradúa en una escala de 0 a 4, siendo 0 ausencia de fibrosis y 4 equivalente a cirrosis.
Tratamiento
El tratamiento ideal de la cirrosis biliar primaria debería ser capaz de controlar el proceso inflamatorio y destructivo de los conductos biliares y además tratar los síntomas derivados de la colestasia crónica. Desafortunadamente, el tratamiento disponible actualmente no es capaz de lograr el primer objetivo.
El medicamento más usado es el ácido ursodeoxicólico (ursodiol). Este es un ácido biliar muy bien tolerado, con muy pocos efectos adversos, considerado como la primera línea de tratamiento. Es importante usar dosis adecuadas (13 a 15 mg por Kg de peso al día).
Otros tratamientos de segunda línea incluyen la colchicina y el metotrexato.
Pronóstico
La cirrosis biliar primaria tiene una evolución sumamente variable. Muchas veces tiende a avanzar en forma lenta pero progresiva en períodos de tiempo variable, habitualmente años. El tratamiento puede retrasar esta evolución, pero no siempre es capaz de detener o revertir el daño. Debido a esto en algunos casos en que la enfermedad ha progresado, es necesario plantear el trasplante hepático. Afortunadamente el pronóstico de los pacientes trasplantados por cirrosis biliar primaria es muy bueno.
Primary biliary cirrhosis usually affects women and it is diagnosed most often between the 40´s and 60´s
Primary biliary cirrhosis is a liver disease that primarily affects women in the middle age of life. While the cause of the disease is unknown, it is an autoimmune disorder. The name of the disease is unwise, as not all people with this diagnosis are in the stage of cirrhosis, as discussed below. This disease is also known as chronic suppurative cholangitis. The disease is characterized for causing cholestasis, ie, decreased excretion of bile.
Causes
The exact cause of primary biliary cirrhosis is unknown. It is believed that there are genetic and environmental factors that triggers the immune system cells (T lymphocytes) to attack the intrahepatic bile ducts, leading to its progressive destruction. This produces accumulation of toxins in the liver, particularly bile acids, which exert a detergent effect in liver cells. This damage is followed by development of inflammation, fibrosis and eventually cirrhosis and liver failure.
It has been speculated that several infectious agents could trigger the disease. Among those involved are Chlamydia pneumoniae, Propionibacterium acnes and some retrovirus. This has led to research using antiretroviral drugs for treatment of this disease. The genetic component is supported by the fact that the disease is more common in relatives of those affected. Finally, fetal microchimerism, ie fetal cells persisting in the mother after pregnancy, has also been proposed to be related to the development of primary biliary cirrhosis.
Clinical manifestations
Primary biliary cirrhosis may have no symptoms for long periods of time and may be discovered only by altered blood tests. The manifestations of primary biliary cirrhosis include:
- Fatigue: One of the most common symptoms of this disease.
- Pruritus (itching): This symptom can be very intense and it is not uncommon that patients have been evaluated by several dermatologists before it is diagnosed.
- Pigmentation of the skin: The skin may turn darker in some patients.
- Jaundice: In more advanced stages it may lead to increased levels of bilirubin in the blood that is manifested by the characteristic yellowing of the skin and sclera (white of the eye).
- Joint pain.
- Sjögren syndrome: Characterized by lack of tear production and saliva, resulting in dry mouth and conjunctival irritation.
- CREST syndrome: A form of localized scleroderma characterized by esophageal motility disorders and Raynaud’s phenomenon (changes in the color of the hands when exposed to cold).
- Other autoimmune diseases: Hypothyroidism is found in up to 20% of patients. Other diseases such as celiac disease and ulcerative colitis are more common in those affected.
- Abdominal pain: About 15% of patients have pain in the liver, without a clear explanation.
- Osteoporosis: Affected patients are at risk for osteoporosis, ie, decreased bone density, with the risk of fractures.
- Hypercholesterolemia: This is a common finding. Fortunately, people with primary biliary cirrhosis do not have a higher risk of developing complications (atherosclerosis) due to high cholesterol.
Diagnosis
Liver biopsy in primary biliary cirrhosis. There is inflammatory infiltrate (lymphocytes) in the portal region and bile duct damage
The diagnosis is suspected in someone with clinical manifestations or unexplained elevated alkaline phosphatase. Antimitochondrial antibody is the characteristic marker of the disease, which is present in 95% of cases, being very specific. Imaging tests of of the biliary tract are also carried out. Abdominal ultrasound is usually sufficient, but occasionally it is necessary to make a magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP) or retrograde cholangiography.
Usually the diagnosis is confirmed by performing a liver biopsy. This has the additional advantage of providing information about the stage of the disease, which is graded on a scale of 0 to 4, where 0 is no fibrosis and 4 equivalent to cirrhosis.
Treatment
The ideal treatment for primary biliary cirrhosis should be able to control the inflammatory and destructive process of the bile ducts and also treat symptoms resulting from chronic cholestasis. Unfortunately, the currently available treatment is unable to achieve the first objective.
The drug most often prescibed is ursodeoxycholic acid (ursodiol). This bile acid is a very well tolerated with few side effects, and is considered the first line of treatment. It is important to use adequate doses (13 to 15 mg per kg of body weight per day).
Other second-line treatments include colchicine and methotrexate.
Prognosis
Primary biliary cirrhosis has a highly variable evolution. It often tends to progress slowlyover variable periods of time, usually years. Treatment can slow down this progression, but it is not always able to stop or reverse the damage. Because of this, in some cases where the disease has progressed, it is necessary to consider liver transplantation. Fortunately, the prognosis of patients transplanted for primary biliary cirrhosis is very good.
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